La paciente ahora presenta convulsiones activas. Dada la historia informada de presunta actividad convulsiva, ahora con una convulsión presenciada y sin retorno al estado mental basal entre las dos, cumple los criterios de estado epiléptico. Debe ser tratada según Protocolo de tratamiento 1231 – Convulsiones.

De acuerdo a este protocolo y en evaluación de un paciente con crisis convulsiva activa, los siguientes pasos que se deben seguir son:

• Evaluar ABC e intervenir según corresponda
• Controlar las convulsiones con midazolam IM/IN
• Establecer acceso vascular según sea necesario después de administrar midazolam IM/IN inicial
• Controlar la glucosa en sangre

Pregunta:

¿Qué hallazgos en el examen físico pueden sugerir un estado epiléptico no convulsivo?

1. Falta de sonidos vocales.
2. Desviación bilateral de la mirada hacia la izquierda
3. Tono laxo en las extremidades superiores
4. Respiraciones que son respiraciones rápidas y profundas.

Respuesta 2. La desviación bilateral de la mirada es indicativa de un estado epiléptico no convulsivo en un paciente que no responde a la anestesia. El médico debe elevar los párpados para detectar la desviación de la mirada. La ausencia de sonidos vocales puede ser normal durante el período postictal inmediato mientras el paciente se recupera. Mayor El tono o los brazos o piernas tensos o rígidos, en contraposición a la disminución del tono, son indicativos de una convulsión en curso. La respiración durante una convulsión suele ser irregular. Las respiraciones rápidas y profundas son más indicativas de una acidosis subyacente (respiración de Kussmaul), como ocurre en la cetoacidosis diabética (CAD).

Identificar la causa de la convulsión es importante para los servicios médicos de urgencia porque puede afectar al destino y la atención final. Las convulsiones se producen por muchas razones diferentes y tienen un amplio espectro de causas, entre las que se incluyen:

• Hipoglucemia severa
• Hemorragia intracraneal subaracnoidea
• Sobredosis de drogas o toxinas
• Hiponatremia
• Epilepsia (trastorno convulsivo)
• Infección (meningitis/encefalitis)
• Auto-cuidado
• Masa cerebral/tumor
• Eclampsia

Los médicos de EMS también deben tener en cuenta algunas imitaciones de convulsiones que pueden aparecer como actividad similar a una convulsión por las cuales se llama a los proveedores:

• Síncope
• Accidente cerebrovascular/AIT
• Trastornos del movimiento (por ejemplo, distonía)

La atención de estas afecciones está cubierta en otros protocolos del condado de Los Ángeles.

Eclampsia Se debe considerar la posibilidad de una convulsión temprana en este paciente. La presencia de un bebé recién nacido que llora en el hogar sugiere que la paciente está en etapa posparto.

• Se debe sospechar eclampsia en pacientes ≥ 20 semanas de edad gestacional o hasta 6 semanas después del parto con presión arterial ≥ 140/90 con convulsiones o estado mental alterado.
• Las investigaciones sugieren que hasta 1/5 de los pacientes con eclampsia pueden tener presión arterial normal en el momento de la evaluación, por lo que la sospecha clínica debe mantenerse alta.
• La historia puede depender en gran medida de los miembros de la familia que presenciaron la convulsión.
• En ausencia de convulsiones, los mismos criterios de presión arterial deben considerarse diagnósticos de preeclampsia, especialmente en pacientes que experimentan un nuevo edema en las extremidades inferiores, cambios en la visión, dolor de cabeza o dolor en el cuadrante superior derecho.
• Las pacientes embarazadas o en posparto con convulsiones de nueva aparición deben recibir tratamiento de acuerdo con TP 1231 – Embargo con transporte rápido a un Centro Perinatal.

La hipoglucemia es una razón común para que un paciente experimente convulsiones y debe verificarse al comienzo de la evaluación de cualquier paciente con ALOC continuado al llegar al SEM. Los proveedores deben obtener una glucosa en el punto de atención durante todas las evaluaciones de convulsiones después la administración de una primera dosis de midazolam IM/IN si la persona presenta convulsiones activas.

• Si glucosa <60, tratar según TP 1203 – Emergencias diabéticas or TP-1203-P – Emergencias diabéticas con dextrosa al 10% (250 ml IV/IO para adultos o niños >24 kg; según 1309 para pacientes pediátricos <24 kg) o glucagón IM si no se puede obtener acceso IV.

Hemorragia subaracnoidea u otra hemorragia intracraneal es una posible etiología para pacientes con cefalea reportada previa a una convulsión. Se cree que la sangre dentro del LCR ejerce tanto un efecto de masa, liberación de glutamato (un neurotransmisor excitatorio) como isquemia focal en las áreas de sangrado, lo que resulta en vasoespasmo y convulsión. Estos pacientes aún deben ser tratados por TP 1231- Incautación or TP1231-PSin embargo, puede considerar el contacto base para obtener orientación sobre el destino, ya que estos pacientes pueden recibir una mejor atención en un centro especializado con capacidades neuroquirúrgicas.

Hiponatremia es una posible causa de convulsiones, pero poco probable en una paciente joven que por lo demás está sana y mantiene una dieta normal después de un parto sin complicaciones. Sin embargo, las pacientes que experimentaron una hemorragia posparto significativa durante el parto pueden sufrir daños en la glándula pituitaria que resulten en el síndrome de Sheehan. La isquemia relativa de la glándula debido a una hemorragia posparto puede resultar en hipotiroidismo, hiponatremia, hipoglucemia e hipotensión.

Meningitis/encefalitis Se debe tener en cuenta la posibilidad de convulsiones de nueva aparición. Una infección posparto del revestimiento uterino (llamada endometritis) puede propagarse a través del torrente sanguíneo a otras áreas del cuerpo, incluidas las meninges y el cerebro. Estas pacientes presentarán fiebre o signos de sepsis y deben recibir tratamiento tanto para las convulsiones como para las infecciones perinatales. TP 1204 – Fiebre/Sepsis o TP1204-PEn este paciente, que previamente no presentaba dolor de cabeza antes de la convulsión, el diagnóstico es menos probable.

• La paciente recibe 10 mg de midazolam IM con una pausa en su actividad convulsiva. Parece postictal con GCS 10 después del tratamiento.
• Se le coloca una vía intravenosa de 18 g en la arteria cerebral media derecha y se observa que la glucemia es de 126.
• Te trasladan al centro perinatal más cercano dada tu preocupación por eclampsia postparto.

Aunque la paciente esté en período posparto, la eclampsia sigue siendo una emergencia obstétrica y se trata mejor en un hospital que tenga obstetras de guardia de rápido acceso, como se requiere en todos los centros perinatales del condado de Los Ángeles.

• Su GCS mejora constantemente durante el transporte de 20 minutos.
• Al llegar al hospital, tiene una puntuación de 15 en la escala de coma de Glasgow y puede proporcionar información a los médicos, pero no recuerda las convulsiones. La paciente es trasladada a una sala de reanimación, donde el médico recomienda tratamientos adicionales para su manejo.

En el condado de Los Ángeles, el tratamiento prehospitalario de la eclampsia consiste en controlar las convulsiones con benzodiazepinas. Sin embargo, en la fase hospitalaria de la atención, el tratamiento para las convulsiones relacionadas con la eclampsia incluye sulfato de magnesio, con una dosis de carga de 4-6 g IV seguida de una dosis de mantenimiento de 1-2 g/h. Es posible que se necesiten benzodiazepinas o antiepilépticos adicionales para controlar las convulsiones en curso. Una vez que la convulsión se haya resuelto, se pueden utilizar medicamentos para reducir la presión arterial, como labetalol o hidralazina, con el objetivo de mantenerla <130/80. El control de la presión arterial debe realizarse cuidadosamente bajo monitoreo continuo debido a los riesgos asociados con una caída repentina de la presión arterial. A estas pacientes se les puede realizar una tomografía computarizada de la cabeza para ayudar a descartar otras patologías y requerirán ingreso para monitoreo y evaluación continuos de lesiones hepáticas y renales.

Pregunta:

Una mujer de 22 años llama al 9 por calambres abdominales leves con náuseas y vómitos. En la evaluación, se la ve visiblemente embarazada y se descubre que tiene una presión arterial de 1/1 y una frecuencia cardíaca de 135. Niega antecedentes de traumatismo incitador o sangrado vaginal. La fecha prevista del parto es dentro de dos meses y medio. ¿A qué destino se debe trasladar a esta paciente?

1. Recepción más accesible
2. Centro médico pediátrico
3. Centro perinatal
4. Centro de Trauma

Respuesta 3. Se estima que esta paciente tiene 30 semanas de gestación (fecha de parto prevista en 2.5 meses) y presenta presión sistólica levemente elevada y presión diastólica significativamente elevada. Los médicos deben sospechar preeclampsia. Esta paciente debe ser atendida en un centro perinatal con fácil acceso a obstetras que puedan participar en su atención.

Tener una alta sospecha de preeclampsia y eclampsia tanto en mujeres embarazadas y Las pacientes en el posparto son importantes para mejorar los resultados de las pacientes. Según un recurso documento En un estudio preparado para los médicos de los servicios médicos de urgencia por el Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG), más del 80 % de las muertes relacionadas con el embarazo son evitables y hasta el 7 % de las muertes maternas son consecuencia de trastornos hipertensivos del embarazo. Identificar la hipertensión materna es crucial, ya que los médicos de los servicios médicos de urgencia suelen ser el primer nivel de contacto para muchas pacientes embarazadas. Los servicios médicos de urgencia tienen un papel importante que desempeñar en el manejo de estas pacientes y en su traslado a un centro con el equipo y los recursos especializados adecuados. Un factor clave identificado en las muertes relacionadas con la hipertensión fue la incapacidad de trasladar a las pacientes de un hospital a otro con un nivel de atención más alto. La clasificación rápida y el transporte a un centro perinatal pueden evitar retrasos significativos asociados con los traslados entre centros y pueden salvar una vida.

• Una presión arterial > 140/90 debe considerarse preeclampsia/eclampsia en una paciente embarazada o en posparto.
• Se debe considerar la eclampsia en cualquier paciente embarazada o en posparto con convulsiones de nueva aparición o ALOC.
• La actividad convulsiva observada debe tratarse primero con midazolam IM/IN, independientemente de la causa.
• El reconocimiento de la hipertensión materna y posparto es importante para garantizar que se inicien tratamientos para proteger a las pacientes del peligro no diagnosticado de presión arterial alta durante y después del embarazo.