MD13

Se aplican impresiones de varios proveedores. Se aplican las impresiones del proveedor Nivel alterado de conciencia (ALOC) y Arritmia cardíaca: bradicardia (DYSR) y el paciente debe ser manejado de acuerdo con TP-1229 – ALOC y TP-1212 – Arritmia cardíaca – Bradicardia. También existe una alta sospecha de hipotermia ya que no se registró su temperatura y fue encontrada afuera a la intemperie. El paciente es bradipneico con volumen corriente deficiente y signos de perfusión deficiente.

• Comenzar ventilación con bolsa-mascarilla con oxígeno al 100%
• Inicie la monitorización cardíaca y obtenga un ECG (TP-1212 – Arritmia cardíaca – bradicardia)
• Obtener acceso vascular
• Obtener el nivel de glucosa en sangre
• Evaluar signos de sobredosis (por ejemplo, pupilas, presencia de parafernalia de drogas)
• Administrar solución salina normal para mala perfusión
• Iniciar medidas de calentamiento (TP-1223 – Hipotermia/lesión por frío)
• Administrar Atropina 1mg (10mL) IV/I) empujar (TP-1212 – Arritmia cardíaca-Bradicardia)

EMS comienza las maniobras básicas de las vías respiratorias y comienza una IV. Se inicia la monitorización cardíaca. Se obtiene acceso vascular. La glucosa en sangre es de 92 mg/dL. Las pupilas del paciente son iguales y reactivas y no hay parafernalia de drogas presente. Se inicia la solución salina normal. El paciente está frío al tacto con un llenado capilar deficiente y se inician medidas de calentamiento (es decir, se quita la ropa mojada, se aplica una manta de emergencia y se traslada al paciente fuera del frío a la ambulancia).

Se administra solución salina normal y atropina 1 mg (10 ml) IV/IO.

Las flechas en el ECG resaltan la desviación de la onda J que a menudo se observa en la hipotermia, también conocida como onda de Osborn o "signo de la joroba de camello". El punto J es el punto en el tiempo al final del QRS y el inicio del segmento ST. La onda AJ (onda de Osborn) es una desviación positiva en el punto J.

Figura 2. Onda J (onda de Osborn). Imagen obtenida de https://litfl.com/osborn-wave-j-wave-ecg-library/

En la hipotermia (típicamente por debajo de 30 grados Celsius/86 grados Fahrenheit), las ondas de Osborn se pueden ver en condiciones distintas a la hipotermia, pero en el entorno clínico correcto, este hallazgo puede ser muy sugestivo de hipotermia. La altura de la onda J es proporcional al grado de hipotermia.

Las medidas de calentamiento continúan en la ambulancia. El estado mental del paciente y la bradicardia permanecen sin cambios después de la solución salina normal y atropina. Los signos vitales repetidos son BP 98/48, HR 44, RR 12 (con ventilación asistida), SpO₂ 100% en 15L. Dada la mala perfusión persistente del paciente y la bradicardia, los paramédicos BASE DE CONTACTO simultáneamente con el inicio de TCP por TP 1212 – Arritmia cardíaca – Bradicardia.

La causa subyacente de la bradicardia de este paciente es la hipotermia. La hipotermia afecta a todos los sistemas de órganos, sobre todo al sistema cardiovascular y al sistema nervioso central. La hipotermia profunda conducirá a una disminución de la actividad eléctrica cerebral que puede simular la muerte cerebral en el electroencefalograma (EEG). De manera similar, la hipotermia disminuye la despolarización de las células del marcapasos cardíaco, lo que lleva a la bradicardia. Este mecanismo no está mediado por el sistema nervioso autónomo (reflejo vagal), y por lo tanto, no responderá a la atropina¹. La bradicardia y el estado mental de la paciente no mejorarán hasta que se caliente adecuadamente.

Los paramédicos discuten el caso con la Base. Reconociendo la hipotermia moderada a severa del paciente como lo demuestra el examen físico (frío al tacto), una temperatura que no se registra y los hallazgos del ECG, la Base ordena que no se inicie el TCP.

La presentación clínica del paciente es consistente con hipotermia moderada a severa. La bradicardia suele ser fisiológica en la hipotermia de moderada a grave y, por lo general, no se requiere marcapasos a menos que la bradicardia y los síntomas persistan a pesar del recalentamiento a 32-35 grados Celsius/90-95 grados Fahrenheit². La paciente muestra signos de mala perfusión (hipotensión, ALOC, etc.), lo que normalmente sería una indicación de TCP en caso de bradicardia; sin embargo, la causa subyacente de sus síntomas en este caso es la hipotermia.

El paciente es trasladado al MAR con medidas de recalentamiento en curso en el camino. Al llegar al MAR, la temperatura central es de 30 grados Celsius/86 grados Fahrenheit. Se realiza recalentamiento externo e interno activo. El estado mental del paciente mejora y la bradicardia se resuelve con el recalentamiento. El paciente es dado de alta después del tratamiento.

1. La bradicardia asociada con hipotermia no responderá a la atropina y normalmente no requiere marcapasos a menos que persista después del recalentamiento.
2. Las ondas J (ondas de Osborn) se encuentran en algunos ECG en pacientes hipotérmicos.
3. El manejo de campo de la hipotermia incluye medidas de calentamiento (es decir, quitarse la ropa mojada, aplicar una manta de emergencia, sacar al paciente del frío).

1. Li J, Alcock M. Hipotermia. https://emedicine.medscape.com/article/770542-overview#a4 consultado el 3/23/2023
2. Zafren K. Hipotermia accidental en adultos. UptoDate actualizado el 7 de febrero de 2023.