MD09

Un dispositivo de asistencia ventricular (VAD) es un dispositivo de asistencia circulatoria mecánica (MCS) que se utiliza principalmente como puente para el trasplante de corazón cuando la terapia médica ya no puede controlar la insuficiencia cardíaca en etapa terminal. El LVAD, para pacientes con insuficiencia cardíaca izquierda principalmente, funciona conectando una cánula de entrada desde el ventrículo izquierdo a una bomba, que luego fluye hacia un injerto de salida conectado a la aorta. El dispositivo funciona esencialmente como una "bomba" artificial al reemplazar la función del ventrículo defectuoso.

Figura 1. Dispositivo de asistencia ventricular izquierda. Una cánula de entrada conecta el ventrículo izquierdo a una bomba que funciona con batería que fluye hacia una cánula de salida que fluye hacia el corazón. Imagen de Creative Commons (CC BY-SA 3.0): https://en.wikipedia.org/wiki/Ventricular_assist_device#/media/File:Blausen_0621_LVAD.png

MCG 1325, Dispositivos mecánicos de asistencia circulatoria también analiza los dispositivos de asistencia del ventrículo derecho (RVAD), los dispositivos biventriculares y los corazones artificiales totales (TAH), que son menos comunes, pero es bueno familiarizarse con ellos. El dispositivo más común es el LVAD. Estos dispositivos pueden verse con mayor frecuencia ya que muchos estudios han demostrado que pueden ser una opción confiable como puente para la recuperación definitiva o el trasplante de corazón para muchos pacientes o pueden ser permanentes para pacientes que no son candidatos para el trasplante y es poco probable que recuperen la función cardíaca. .

Hay varios fabricantes de dispositivos MCS diferentes y dispositivos disponibles en la actualidad. En general, los principios son los mismos. Fuera del cuerpo en un paciente con un dispositivo MCS, verá la línea de transmisión: un haz de cables encerrados que sale de la parte superior del abdomen y se conecta a la caja del controlador. La caja del controlador monitorea la función de la bomba, registra los datos de la bomba, impulsa la fuente de alimentación y tiene una pantalla para las alarmas y la duración de la batería. Todos los datos de las funciones del monitor y de la bomba se almacenan dentro de la máquina y son rastreados por el programa del dispositivo. Los pacientes normalmente tendrán un cinturón de estabilización para sostener y anclar la línea de transmisión y la caja del controlador con dos baterías siempre conectadas. Las baterías se pueden recargar con una fuente de alimentación estándar.

Figura 2. Dispositivo de asistencia ventricular izquierda. Una cánula de entrada conecta el ventrículo izquierdo a una bomba que funciona con batería que fluye hacia una cánula de salida que fluye hacia el corazón. La transmisión, la caja del controlador y la batería son externos. Imagen de Creative Commons (CC BY-SA 3.0):

https://en.wikipedia.org/wiki/Ventricular_assist_device#/media/File:Ventricular_assist_device.png

Después de tomar un historial cuidadoso, ubique una etiqueta en la caja del controlador que indique el tipo de dispositivo, el hospital donde se colocó y el número de contacto del coordinador de MCS, disponible las 24 horas del día. Compruebe siempre la duración de la batería y las alarmas antes del transporte. Si existe alguna preocupación por el mal funcionamiento del dispositivo, comuníquese con el coordinador de MCS de inmediato. Si no es posible comunicarse con el coordinador, comuníquese con el contacto base para obtener instrucciones. Cuando transporte pacientes con SQM, tome todas las precauciones para asegurarse de que su dispositivo y la transmisión estén asegurados a ellos y todo el equipo los acompañe. Intente encontrar una Directiva de atención médica anticipada y/o Directivas estandarizadas designadas por el paciente (p. ej., POLST, formulario DNR estatal) ya que muchos pacientes de MCS han tomado decisiones de atención al final de su vida.

Los pacientes con dispositivos MCS deben evaluarse como cualquier otro paciente. La condición subyacente que provocó la llamada de EMS puede estar relacionada o no con el dispositivo. La mayoría de las emergencias de pacientes con dispositivos MCS NO estarán relacionadas con el mal funcionamiento del dispositivo. Sin embargo, la presencia del dispositivo MCS puede requerir que EMS realice ajustes en la evaluación del paciente.

La mayoría de los VAD son de flujo continuo, lo que significa que no habrá pulso palpable. Sin embargo, la auscultación sobre el epigastrio debe revelar un sonido de flujo mecánico sutil para confirmar que el dispositivo está activo. La falta de pulsación hace que las mediciones estándar de la presión arterial no sean confiables, y primero se debe evaluar al paciente desde el punto de vista hemodinámico con medidas objetivas, como la perfusión de las extremidades y el estado mental. Debido al flujo continuo, además de la ausencia de pulso, es posible que la frecuencia cardíaca y la oximetría de pulso del paciente no se puedan obtener o no sean confiables. La capnografía se puede utilizar como EtCO₂ <20 mmHg indica de forma fiable mala perfusión. La “presión arterial” de un paciente con VAD se basa en un número similar a la presión arterial media (PAM) e idealmente debería estar entre 70 y 90 mmHg. Para obtener esta lectura, aplique un manguito de presión arterial manual de manera estándar y luego infle. Durante el desinflado, coloque un estetoscopio sobre la arteria braquial o radial y escuche el retorno de los sonidos fuertes de flujo continuo. Esto significa el MAPA. El ritmo cardíaco que se muestra en un monitor cardíaco será una representación confiable de la frecuencia y el ritmo eléctricos inherentes actuales del paciente. Recuerde, sin embargo, que el flujo de sangre depende completamente del propio VAD. El video del mes de este mes, Dispositivos mecánicos de apoyo circulatorio, analiza estas consideraciones con más detalle.

Al tratar a un paciente con dispositivo MCS, el primer paso es determinar si la presentación del paciente está relacionada con el mal funcionamiento del dispositivo. Si ese es el caso, se debe contactar al coordinador del dispositivo MCS de inmediato. Se debe sospechar un mal funcionamiento del dispositivo si el dispositivo es alarmante o si el paciente parece estar mal perfundido. Una vez que determine que el dispositivo funciona correctamente, evalúe al paciente y determine la impresión del proveedor como lo haría con cualquier otro paciente.

Los pacientes con dispositivos MCS generalmente reciben anticoagulantes con warfarina (Coumadin) y agentes antiplaquetarios, lo que los pone en riesgo de sufrir complicaciones hemorrágicas. Cualquier información sobre su método de anticoagulación, incluida la dosificación, el cumplimiento y los controles de laboratorio recientes, puede aumentar la sospecha de una complicación hemorrágica que contribuya a la presentación del paciente.

Los médicos de EMS completan su evaluación y se preparan para el transporte. El paciente está alerta y orientado x 3, GCS 14, MAP 82mmHg en el brazo derecho, RR 18. No se puede determinar un pulso y una oximetría de pulso. Está afebril. El paciente se siente incómodo, refiere 8/10 de dolor y náuseas. Su piel está bien perfundida, cálida y seca. Sus pupilas son iguales, redondas y reactivas, mLAPSS negativo, LAMS 0, LKWT hace 12 horas. La glucosa es de 88. El paciente puede deambular hasta la camilla y muestra preguntas repetitivas y confusión que su familia insiste que no es su línea de base.

Aunque el paciente está alerta y orientado, muestra una desviación evidente de su estado mental basal, lo que es corroborado por su familia. La impresión del proveedor principal debe ser ALOC: no hipoglucemia ni convulsiones (ALOC) con una impresión del proveedor secundario de dolor de cabeza: no traumático (HPNT). El paciente debe ser manejado de acuerdo con TP-1229, Nivel Alterado de Conciencia y TP-1202, Medicina General. El ALOC de la impresión del proveedor requiere un contacto básico cuando existe una etiología poco clara persistente para analizar las posibles causas subyacentes que afectarían el destino del transporte.

Los pacientes con dispositivo MCS pueden presentar ALOC si tienen una perfusión deficiente debido a un problema mecánico con el dispositivo MCS; sin embargo, en este paciente, la evaluación inicial revela que el dispositivo funciona bien ya que no hay alarmas, sonidos de flujo continuo con auscultación epigástrica, y buena perfusión con MAP normal. Es probable que la causa de ALOC no esté relacionada con la función mecánica del LVAD. Su dolor y náuseas se pueden tratar de acuerdo con TP-1202, Medicina General. Después de confirmar una evaluación de ictus negativa (mLAPSS), sin trauma y sin causas subyacentes que puedan ser tratadas por EMS para su ALOC (por ejemplo, hipoglucemia, perfusión deficiente, etc.), transporte al paciente al MAR.

El paciente es transportado al MAR donde su presentación genera preocupación por hemorragia intracraneal (HIC). Se realiza una tomografía computarizada que demuestra una hemorragia intraparenquimatosa espontánea (sangrado dentro del tejido cerebral). El aumento de la presión intracraneal por la hemorragia provocó dolor de cabeza, náuseas y ALOC subsiguiente. El paciente requirió cirugía y dadas las complejidades de la anestesia con el dispositivo MCS, se indicó el transporte a un centro de atención terciaria con especialistas en dispositivos MCS y capacidades neuroquirúrgicas. El paciente requirió intubación en el departamento de emergencias para la protección de las vías respiratorias debido al deterioro del estado mental y fue trasladado mediante un transporte de cuidados intensivos a su hospital con dispositivo MCS para recibir atención especializada.

1. Al administrar un paciente con un dispositivo MCS, el primer paso es determinar si su dispositivo no funciona correctamente. La mayoría de las emergencias de pacientes con dispositivos MCS NO estarán relacionadas con el mal funcionamiento del dispositivo, pero si se sospecha un mal funcionamiento del dispositivo, comuníquese con el coordinador del dispositivo MCS. En caso de mal funcionamiento del dispositivo, el paciente debe ser transportado al centro coordinador.
2. Los pacientes con LVAD tienen un flujo continuo, no pulsátil, lo que hace que los signos vitales, como la presión arterial, la frecuencia cardíaca y la oximetría de pulso, no se puedan obtener o no sean confiables. Las evaluaciones deben basarse en el estado de perfusión y el examen clínico del paciente. La capnografía será precisa y puede proporcionar información sobre el estado de la perfusión.
3. Los pacientes con dispositivos MCS generalmente están anticoagulados y corren el riesgo de sufrir complicaciones hemorrágicas.
4. Los dolores de cabeza de inicio repentino pueden ser una presentación para una hemorragia intracraneal espontánea. Las náuseas y los vómitos pueden ser un síntoma acompañante de esta condición emergente.