CASO DEL MES

Pregunta: El paciente le muestra una foto de la serpiente que lo mordió. ¿Cuál es la mejor manera de proporcionar información al hospital receptor sobre el tipo de serpiente para orientar el tratamiento?

1. Captura la serpiente y llévala al servicio de urgencias.
2. Acércate lo suficiente como para describir la forma de los ojos de la serpiente.
3. Acércate para tomar una foto de alta resolución.
4. Si es posible, tome una fotografía desde la distancia, aunque el tratamiento será el mismo.

Respuesta: 4. Una fotografía puede ayudar a identificar el tipo de serpiente, pero nunca se debe poner en riesgo la seguridad acercándose demasiado. Cabe destacar que las serpientes de cascabel (víboras de foseta) de Norteamérica tienen ojos elípticos, pero este hallazgo por sí solo no es suficiente para distinguir entre serpientes venenosas y no venenosas (por ejemplo, las serpientes coralinas, nativas del sur de Estados Unidos, son muy venenosas pero tienen ojos redondos). Todas las picaduras de serpientes nativas del sur de California se tratan con el mismo tipo de antídoto, por lo que la información proporcionada (por ejemplo, «me mordió una serpiente salvaje (local)») es suficiente para determinar el tratamiento.

La presentación clínica del paciente apunta directamente a una mordedura de serpiente, dada la historia clínica, los hallazgos del examen físico que muestran marcas de colmillos y la fotografía de la serpiente presentada. Actualmente, el paciente no presenta hinchazón ni decoloración, y el dolor que experimenta podría deberse al trauma de la mordedura en sí o a los efectos iniciales del veneno, en caso de envenenamiento. En ocasiones, las mordeduras de serpiente resultan en "mordeduras secas", donde se produce la mordedura, pero no se libera veneno. Es demasiado pronto en la evolución clínica del paciente para distinguir si se trató de una "mordedura seca" o de un envenenamiento. Esto debe determinarse en el hospital mediante exámenes seriados y análisis de laboratorio. Por lo tanto, este paciente debe ser tratado como si hubiera sufrido un envenenamiento, limitando su actividad, inmovilizando la extremidad y elevándola al menos a la altura del corazón, y trasladándolo a un centro médico adecuado.

Pregunta: En caso de mordedura de serpiente, ¿qué hallazgos sugieren que se produjo envenenamiento? Seleccione TODAS las que correspondan

1. Hematomas / Equimosis
2. Dolor severo
3. Decoloración de la piel (negra, azul) u olor fétido
4. Hinchazón

 Respuesta: Todas son verdaderas.  Si bien todos los pacientes que presentan una mordedura de serpiente deben ser tratados como si se hubiera producido un envenenamiento, los hallazgos que sugieren envenenamiento incluyen hinchazón rápida, dolor intenso, hematomas (el veneno puede afectar los factores de coagulación) y necrosis tisular (un hallazgo tardío, la necrosis tisular puede notarse cuando la piel se vuelve negra o azul oscuro y desarrolla un olor fétido).

Los signos vitales del paciente son los siguientes:

PA 102/66, FC 117, FR 18, SpO₂ 100%

Un examen físico completo no revela otras lesiones.

Mientras prepara al paciente para el traslado, observa una hinchazón creciente en el tobillo alrededor de la mordedura. El paciente se queja de un dolor cada vez mayor y ahora también de náuseas.

En este caso, la historia clínica apunta directamente a una mordedura de serpiente como causa subyacente de los síntomas del paciente. Sin embargo, el paciente también practicaba ciclismo de montaña. Se debe obtener información sobre la historia clínica para descartar otros traumatismos. Se realiza una evaluación de traumatismos para asegurar que no se haya pasado por alto ninguna otra lesión traumática.

La hinchazón rápida es un signo de envenenamiento. Otros hallazgos clínicos que pueden presentarse incluyen hematomas/equimosis, náuseas y vómitos, taquicardia e hipotensión leve. Algunos pacientes pueden quejarse de un sabor metálico en la boca.

El control del dolor puede realizarse con un opioide intravenoso (morfina o fentanilo según sea necesario).

El envenenamiento por mordedura de serpiente puede complicarse con coagulopatía y, por lo tanto, es preferible evitar el ketorolaco en estos pacientes. Las náuseas pueden tratarse con ondansetrón 4 mg ODT/IV/IM por dosis. Protocolo de tratamiento, Ref. 1202, Medicina general. 

El El paciente presenta taquicardia. Los paramédicos podrían realizar un electrocardiograma de 12 derivaciones para evaluar el ritmo cardíaco si existe alguna sospecha de arritmia.

Pregunta: ¿Qué tipo de serpiente venenosa es autóctona del condado de Los Ángeles?

1. Serpiente coral
2. Serpiente Gopher
3. Rey Serpiente
4. Serpiente de cascabel

Respuesta: 4. Todas las especies de serpientes de cascabel son venenosas y se encuentran en estado salvaje en el condado de Los Ángeles. Si bien las serpientes coralinas son venenosas, no son originarias del condado de Los Ángeles. Las serpientes de cascabel de las praderas y las serpientes rey son comunes en el condado de Los Ángeles, pero no son venenosas.

Varios minutos después de administrar fentanilo y ondansetrón e iniciar el traslado, reevalúa al paciente, quien refiere una disminución del dolor y las náuseas. Observa que el edema y la decoloración del tobillo derecho han aumentado y se han extendido al pie. Vuelve a comprobar los pulsos, la fuerza y ​​la sensibilidad en el pie; todos permanecen normales. Considera las opciones de hospitalización, con varios hospitales a menos de 30 minutos de distancia.

Sí. El servicio de contacto con la base puede ser útil en este caso. Dado que el paciente presenta síntomas, es muy probable que haya sufrido una intoxicación por veneno. El paciente requerirá tratamiento con antídoto e ingreso hospitalario. El traslado directo a un hospital con antídoto disponible puede agilizar el tratamiento necesario. Si hay un hospital cercano con un toxicólogo de guardia, también se puede considerar esta opción. Los toxicólogos son médicos subespecialistas con experiencia en el manejo de mordeduras de serpiente.

Se ha añadido una “Guía de Referencia Rápida” (GRR) a la aplicación RAPID LA County Medic, que muestra los hospitales del condado de Los Ángeles que reciben llamadas al 911 y que ofrecen servicios de antídoto y toxicología. Puede acceder a este recurso directamente con la aplicación RAPID, como se describe en el siguiente video:
https://vimeo.com/1193638618?fl=ml&fe=ec

Pregunta: ¿Cuál es el destino más apropiado para este paciente?

1. MAR
2. MAR con antídoto
3. Centro de Trauma
4. Centro de traumatología con antídoto

Respuesta 2. El paciente no cumple con los criterios de trauma, por lo que se recomienda un registro de administración de medicamentos (MAR). Sin embargo, su traslado a un centro receptor que disponga de antídoto puede agilizar el tratamiento. Algunos centros cuentan con toxicólogos que pueden asesorar sobre el manejo adecuado del paciente y coordinar el seguimiento.

Al contactar con la base, el MICN remite a la aplicación RAPID LA County Medic y confirma que uno de los hospitales receptores cercanos dispone de antídoto y servicio de toxicología, mientras que los demás no. Por este motivo, se le indica que traslade al paciente al hospital que cuente con el antídoto.

Al llegar al servicio de urgencias, el paciente presenta taquicardia e hipotensión leve, con una presión arterial que ha disminuido aún más a 92/54. El personal de urgencias inicia la administración de líquidos intravenosos. Se realiza un análisis de sangre para evaluar la coagulopatía. La inflamación del tobillo ha aumentado y el pie y la pierna presentan inflamación con enrojecimiento irregular. Este empeoramiento del estado físico confirma que se ha producido una intoxicación por veneno. Se solicita y administra el antiveneno Crotalidae polyvalent immune Fab (CroFab) por parte del personal del hospital y el paciente es ingresado en la unidad de cuidados intensivos.

Tras la primera dosis de CroFab, el paciente experimentó una mejoría, con disminución del dolor y la hinchazón en la pierna. Los análisis de sangre realizados en la UCI revelaron una coagulopatía leve, que remitió al día siguiente tras recibir el antídoto. Posteriormente, fue trasladado a planta. El paciente recibió el alta hospitalaria al tercer día. En la consulta de seguimiento con el toxicólogo, se constató su completa recuperación.

• En caso de mordedura de serpiente, inmovilice la extremidad afectada con una férula para limitar su movimiento y elévela a la altura del corazón o por encima de él.
• Administrar medicamentos para tratar el dolor y las náuseas a los pacientes con picaduras de serpiente y estos síntomas.
• Siempre que sea posible, traslade a los pacientes con mordeduras de serpiente a un hospital que disponga de antídoto.
• Consulte la guía de referencia rápida de la aplicación RAPID y póngase en contacto con la base para obtener información sobre el destino. La base puede confirmar la disponibilidad del antídoto con el hospital receptor.