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Además de su nivel alterado de conciencia, está taquicárdica e hipóxica. Estas anomalías deben impulsar el tratamiento inmediato. Para un tratamiento específico, hay varias impresiones del proveedor a considerar, incluyendo Sobredosis/Envenenamiento/Ingestión, Dificultad Respiratoria-Otros (embolia pulmonar, neumotórax), Dificultad Respiratoria-Broncoespasmo, Lesión Traumática, o una presentación por primera vez de una condición médica no diagnosticada como como un problema cardíaco o renal.

En el contexto de que el paciente esté por lo demás sano en un evento de concierto en el que comúnmente se encuentran drogas de abuso, se debe considerar seriamente la ingestión o intoxicación. Dado que este paciente se presenta con un nivel de conciencia alterado, es fundamental realizar una evaluación completa antes de determinar la impresión del proveedor más adecuada.

Inicialmente, TP-1229 Nivel Alterado de Conciencia (ALOC) debe usarse junto con TP-1241, Sobredosis / Envenenamiento / Ingestión para orientar la gestión.

En una evaluación adicional, la GCS del paciente es 1-2-5 (8). Sus pupilas son de tamaño normal y reactivas. Tiene buena elevación del tórax con ventilaciones con bolsa mascarilla y EtCO₂ de 33. Sus pulmones son claros a la auscultación sin sibilancias ni ronquidos. No hay signos externos de trauma en el examen. Su nivel de glucosa en sangre es de 125 mg/dl. El relleno capilar es deficiente y sus manos parecen cianóticas. Su ECG muestra taquicardia sinusal sin elevación del segmento ST.

Cuando coloca una vía intravenosa, nota que su sangre se ve inusualmente oscura. Es un marrón chocolate intenso.

Figura 1. Sangre del paciente caso

Los paramédicos administran un bolo de 1 L de solución salina normal para la mala perfusión. Repetir Narcan 2 mg IN no da como resultado una mejoría en el estado mental o la frecuencia respiratoria, y ella permanece hipóxica con una SpO₂ del 86 % a pesar de un alto flujo de oxígeno a través de la ventilación con bolsa y mascarilla. Dado el ALOC persistente del paciente de etiología desconocida, los paramédicos se ponen en contacto con la base para discutir el caso.

Si se sospecha una ingestión, la identificación de la sustancia en la escena es fundamental para ayudar en el diagnóstico en el hospital. Verifique si hay algún medicamento (de venta libre, recetado o tabletas gratuitas sin etiqueta) en el paciente o en sus pertenencias. Tenga en cuenta cualquier parafernalia de drogas en la escena, incluidas botellas o jeringas vacías. Los medicamentos para afecciones médicas, incluidos los narcóticos, los bloqueadores de los canales de calcio o los betabloqueantes, los medicamentos psiquiátricos, incluidos los antidepresivos tricíclicos (TCA), son especialmente importantes a considerar, ya que existen antídotos que pueden ser administrados por el personal de EMS. Además, si se recupera, es importante llevar los contenedores de las sustancias ingeridas al hospital receptor para su identificación y cuantificación de la dosis ingerida. Las tabletas/píldoras sueltas se pueden colocar en una bolsa o recipiente de plástico para evitar pérdidas, contaminación involuntaria o ingestión adicional. La historia colateral de los transeúntes también puede proporcionar información crítica.

La historia adicional de los amigos del paciente revela que el paciente ingirió "poppers". Esta información se comunica a la Base durante el Contacto con la Base.

Los "poppers" son drogas recreativas que contienen nitrito de amilo que se inhalan con mayor frecuencia y derivan su nombre del sonido característico de "estallido" que se produce cuando se abren los envases. A menudo se embotellan con el mismo estilo que las bebidas energéticas y pueden llevar etiquetas como "Rush", "Sub-Zero" o "Jungle Juice". Son comúnmente utilizados por adultos jóvenes y tienen el efecto de mejorar o prolongar el placer sexual, inducir euforia y crear una sensación general de "subidón".¹

Figura 2. Un ejemplo de “poppers”

Fuente de imagen: https://www.fda.gov/food/alerts-advisories-safety-information/fda-advises-consumers-not-purchase-or-use-nitrite-poppers

Los nitritos y nitratos (como la nitroglicerina) se usan ampliamente como vasodilatadores en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca y la cardiopatía isquémica con el objetivo principal de dilatar las venas grandes. En dosis más altas, también dilatarán las arterias y pueden causar hipotensión.¹ Además, el uso de “poppers” que contienen nitrito puede conducir a metahemoglobinemia.

La metahemoglobinemia es una condición clínica definida por una forma disfuncional de hemoglobina que es incapaz de transportar oxígeno y descargarlo a los tejidos periféricos. Es el resultado de la oxidación de las moléculas de hierro en la hemoglobina del hierro ferroso Fe2+ al ion férrico Fe3+. Los nitritos, como los que se encuentran en los “poppers”, tienen la capacidad de oxidar el hierro, lo que produce metahemoglobinemia. El efecto es similar al de las personas con anemia severa que simplemente no tienen la cantidad de glóbulos rojos o los niveles de hemoglobina lo suficientemente altos para transportar oxígeno a los tejidos. Por esta razón, los pacientes con metahemoglobinemia permanecen hipóxicos incluso con la administración de oxígeno. Muchos medicamentos también pueden causar metahemoglobinemia, incluidos los anestésicos locales, la fenazopiridina (Pyridium) y las sulfonamidas. También hay algunas formas de metahemoglobinemia que son genéticas, como la deficiencia de la enzima G6PD.

Los pacientes con metahemoglobinemia inducida por “popper” tienen síntomas relacionados con el suministro deficiente de oxígeno, incluida la cianosis. Los niveles más altos de metahemoglobina también pueden provocar fatiga, disnea, debilidad, mareos, somnolencia, síncope, coma, convulsiones e incluso la muerte.

La Base recomienda el transporte continuo de oxígeno de alto flujo y ALS al receptor más accesible (MAR). Durante el transporte el paciente permanece hipóxico con SpO2 86% con cianosis persistente.

En casos de sospecha de metahemoglobinemia, el SEM debe:

• Comunique la sospecha/preocupación por la metahemoglobinemia a la Base y/o al hospital receptor, ya que esto afectará el tratamiento de urgencias.
• Administre oxígeno de alto flujo y controle las vías respiratorias del paciente según MCG 1302, Manejo y Monitoreo de las Vías Aéreas.
• Administre solución salina normal según sea necesario para la mala perfusión.

El paciente es trasladado al MAR. Se realiza una gasometría arterial que muestra un nivel de metahemoglobina > 30% (rango normal 0-3%). Se le administra azul de metileno, el antídoto para la metahemoglobinemia, y se la ingresa en la unidad de cuidados intensivos del hospital para su posterior manejo con la subsiguiente mejoría de su estado clínico. Es dada de alta a su domicilio dos días después.

Dato curioso, el azul de metileno puede volver azules las secreciones corporales, como la orina.

• El contacto básico debe realizarse en casos de alteración persistente del nivel de conciencia (ALOC) de etiología desconocida.
• Los signos vitales anormales son un signo de enfermedad clínica; las posibles causas subyacentes deben evaluarse críticamente y gestionarse en consecuencia.
• La ingestión de polisustancias es común en grandes festivales, raves, conciertos y otros eventos.
• EMS juega un papel fundamental en la recopilación de medicamentos o drogas en la escena en casos de sobredosis que pueden proporcionar pistas para el personal de urgencias sobre la causa de los síntomas y guiar el tratamiento posterior.
• Considere la metahemoglobinemia en pacientes con niveles persistentemente bajos de O₂ saturaciones (típicamente a mediados de los 80) después de oxígeno suplementario y sonidos pulmonares claros.
• El tratamiento de los pacientes con metahemoglobinemia en el entorno prehospitalario implica atención de apoyo con oxígeno suplementario y líquidos intravenosos según sea necesario.