Servicios médicos de emergencia – julio de 2024

Como el paciente tiene 15 años se maneja según protocolos de adultos.

Parece tener dificultad respiratoria grave y necesita signos vitales inmediatos para evaluar si hay hipoxia, arritmia u otros signos de shock. Si le preocupa un colapso respiratorio inminente e inmediato, sería razonable administrarle oxígeno de alto flujo, 15 l/min, mientras se obtienen el resto de sus signos vitales y se le evalúa. La diaforesis, hablar con frases cortas y el aumento del trabajo respiratorio (músculos del cuello flexionados) indican dificultad respiratoria grave y posible insuficiencia respiratoria inminente.

Los tratamientos adecuados y la disposición hospitalaria dependerán en gran medida de su valoración y de la Impresión del Proveedor elegido.

Para una persona joven con dificultad respiratoria y dolor en el pecho, algunas causas que los servicios de emergencias médicas deben considerar incluyen:

• Broncoespasmo agudo/asma
• La anafilaxia
• Neumotórax
• Pericarditis con derrame pericárdico/taponamiento
• Neumonía
• Arritmia o isquemia cardíaca (la isquemia cardíaca es poco común en este grupo de edad, pero siempre debe considerarse; la arritmia cardíaca no es infrecuente)
• Embolia pulmonar
• Síndrome torácico agudo (en un paciente con antecedentes de anemia de células falciformes)
• Edema pulmonar repentino (poco común en este grupo de edad)
• Lesión pulmonar asociada al cigarrillo electrónico o vapeo (VAPI/EVALI)

El diagnóstico de muchos de ellos requiere pruebas en el Departamento de Emergencias. Sin embargo, en el campo deberá pensar en los diagnósticos más probables para guiar su tratamiento prehospitalario.

Puedes evaluar por:

• El estridor por inhalación puede indicar obstrucción parcial por cuerpo extraño o inflamación de las vías respiratorias que puede responder a la epinefrina nebulizada o IM.
• Las sibilancias pueden indicar broncoespasmo por asma o reacción alérgica grave, y pueden beneficiarse del albuterol o la epinefrina IM.
• Otros signos de reacción alérgica (erupción cutánea, náuseas/vómitos, hinchazón facial o hipotensión) pueden indicar la necesidad de administración inmediata de epinefrina IM para tratar la anafilaxia.
• Se deben excluir los ruidos pulmonares unilaterales y la inflamación de las vías respiratorias superiores, mientras que TP 1237, Dificultad respiratoria recomienda la CPAP para la dificultad respiratoria grave, esto estaría contraindicado y posiblemente peligroso si su dolor en el pecho y sus síntomas respiratorios se deben a un neumotórax, obstrucción de las vías respiratorias o si hay crepitación en el cuello o la pared torácica en el examen.

El paciente tiene ruidos respiratorios iguales con movimiento de aire deficiente en todas partes, así como crepitantes y sibilancias dispersos. Los latidos de su corazón son rápidos pero normales. No tiene erupciones ni hinchazón facial y su abdomen está blando y no sensible. No presenta ningún edema en las piernas.

Los signos vitales muestran una frecuencia cardíaca de 138 lpm, presión arterial 148/105, FR 30 y SpO2 del 87 % con aire ambiente, que aumenta al 94 % con una mascarilla facial de 15 litros.

El paciente tiene poca circulación del aire y tanto crepitantes como ligeras sibilancias. Los crepitantes son raros en los jóvenes, pero en general son un signo de líquido/edema en los alvéolos de los pulmones. Las sibilancias suelen ser un signo de broncoespasmo, como el asma o la anafilaxia, que estrechan las vías respiratorias de tamaño mediano y crean este sonido cuando el paciente intenta expulsar aire con fuerza a través de estos bronquiolos estrechados y parcialmente obstruidos. Sin embargo, en algunos pacientes, particularmente aquellos con insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), los pulmones “húmedos” pueden causar “sibilancias cardíacas” sin broncoespasmo.

Ante las sibilancias y dificultad respiratoria se inicia tratamiento por posible broncoespasmo por TP 1237, Dificultad respiratoria con Albuterol 5 mg (6 ml) vía neb. Pero como el paciente no tiene antecedentes de asma, también tiene crepitantes y dolor en el pecho, no está seguro de si debe recibir tratamiento para el edema pulmonar (TP 1214, Edema pulmonar/ICC), Alergia (TP 1219, Alergia) o broncoespasmo.

La capnografía de forma de onda de corriente lateral con cánula nasal puede ser útil para diferenciar entre un problema en los pulmones y un problema en las vías respiratorias. Para utilizar e interpretar la capnografía, necesitará recopilar y evaluar 4 datos:

• ¿Cuál es la frecuencia respiratoria y el volumen corriente del paciente?
• ¿Cuál es la forma de la onda y qué nos dice esa forma sobre las posibles causas?
• ¿Cuál es el EtCO del paciente?₂ ¿valor?

Con estos tres datos, puede formular (y responder) la pregunta: ¿Tiene sentido el valor de EtCO2 en el contexto de la frecuencia respiratoria del paciente y otras evaluaciones?

Para obtener más información sobre la capnografía en caso de dificultad respiratoria, consulte el vídeo de este mes.

El albuterol mejora un poco las sibilancias, pero el paciente permanece taquipneico a 30, ahora con taquicardia aumentada a 145 y SpO2 de 91% con nebulizador. Se coloca capnografía con cánula nasal de flujo lateral como se recomienda en TP 1237, Dificultad respiratoria. La capnografía muestra una forma de onda rectangular en forma de caja con EtCO₂ de 29.

La forma de onda rectangular en forma de caja argumenta en contra del broncoespasmo como causa de los síntomas del paciente. En el asma, la forma de onda es ascendente o “de aleta de tiburón” debido a la exhalación prolongada u obstruida. Además, mientras que en el broncoespasmo temprano y leve-moderado el EtCO₂ disminuiría, en un paciente con broncoespasmo severo es más probable que el valor se acerque a lo normal ya que las vías respiratorias parcialmente obstruidas causan una acumulación de CO₂ en los pulmones

En este paciente, la ausencia de una forma de onda de aleta de tiburón y el bajo EtCO₂ Apropiados a su respiración rápida, ambos argumentan en contra del broncoespasmo, a pesar de las sibilancias iniciales.

Se inicia CPAP y el paciente empieza a notar cierta mejoría en su respiración.

El ECG de 12 derivaciones demuestra taquicardia sinusal a 132 lpm sin elevaciones ni depresiones del segmento ST.

El paciente presentaba dificultad respiratoria grave. Pero ahora está respondiendo al CPAP. Por lo tanto, el contacto con la base no es estrictamente necesario por TP 1237, Dificultad respiratoria.

Sin embargo, dado el diagnóstico poco claro y la corta edad del paciente, es recomendable discutir con la Base:

• Si están de acuerdo con la evaluación y/o sugieren tratamientos adicionales, y/o
• Si se debe considerar el transporte a un PMC en lugar de al MAR. Si bien todos los departamentos de emergencia pueden tratar la dificultad respiratoria de niños y adultos, es probable que este paciente requiera ingreso en un entorno monitoreado. Dada su edad límite, y dependiendo del estado actual de los hospitales cercanos y el tiempo de viaje, el transporte inicial a un PMC permitiría la evaluación en un centro que tenga más probabilidades de tener servicios de neumología, cardiología y cuidados intensivos pediátricos y puede evitar la necesidad. para transferencia secundaria al momento de la admisión.

Usted hace contacto con la base e informa un tiempo de viaje estimado de 8 minutos hasta el MAR y 15 minutos hasta el PMC más cercano. Dado su estado respiratorio mejorado con CPAP, se siente cómodo transportando la distancia adicional hasta el PMC.

El paciente es transportado con CPAP y llega al Servicio de Urgencias del PMC con signos vitales de frecuencia cardíaca 122, frecuencia respiratoria 25 y SpO2 de 94%.

Si bien el paciente respalda una mejora en su estado con CPAP, sigue siendo incapaz de tolerar estar acostado. Dado que la embolia pulmonar sigue siendo un posible diagnóstico, es intubado por insuficiencia respiratoria y para permitir la tomografía computarizada. La TC muestra arterias pulmonares normales, sin derrame pericárdico ni coágulos de sangre en la vasculatura pulmonar. Sin embargo, la TC muestra infiltrados pulmonares en vidrio esmerilado bilaterales con preservación subpleural. El paciente da negativo en la prueba de COVID. Se inician antibióticos por posible neumonía. Dada la apariencia de la TC, el historial de vapeo de productos de marihuana no regulados y la exclusión de varios otros diagnósticos, el paciente es tratado con esteroides por presunta lesión pulmonar asociada a cigarrillos electrónicos o productos de vapeo (VAPI/EVALI) y ingresado en la UCI. . Mejora gradualmente durante los siguientes días, se le extuba el día 3 en el hospital y se le da el alta a casa después de un ingreso de 8 días. Sus síntomas continúan mejorando y recupera la función pulmonar inicial dentro de los 2 meses posteriores a su presentación inicial.

VAPI/EVALI es una constelación de enfermedades pulmonares graves en pacientes que utilizan productos de cigarrillos electrónicos. Los criterios clínicos incluyen infiltrados pulmonares en la radiografía de tórax o la tomografía computarizada, antecedentes de uso de cigarrillos electrónicos/vapeadores en los 90 días anteriores y la exclusión de otras causas. Desde 2019 se han presentado más de 2600 casos en los Estados Unidos, con más de 60 muertes. El acetato de vitamina E, una forma sintética de vitamina E que se ha encontrado en productos de vapeo de THC no regulados, se ha asociado con muchos de estos casos. El tratamiento para VAPI/EVALI incluye esteroides, soporte ventilatorio y otros cuidados de apoyo, y evitar más vapeo.

En el caso anterior, usted evaluó a un paciente adulto joven con dificultad respiratoria con las herramientas a su disposición para determinar la Impresión del Proveedor, iniciar tratamientos prehospitalarios adecuados y prevenir la insuficiencia respiratoria. ¡Gran trabajo!

La dificultad respiratoria es una queja común en niños y adolescentes que reciben atención de EMS. Reconocer la gravedad de la angustia y realizar una evaluación exhaustiva y al mismo tiempo brindar un tratamiento contemporizador son cruciales para determinar las mejores opciones de tratamiento.

La capnografía de corriente lateral con cánula nasal es una herramienta que puede ayudar a determinar la causa de la dificultad respiratoria y puede ayudar a monitorear la respuesta al tratamiento o el deterioro.

El contacto y la discusión con la base pueden ser útiles para examinar la impresión de los proveedores y los tratamientos en pacientes complicados, y para determinar la disposición de los pacientes que pueden recibir mejor servicio en instalaciones que no están claramente definidas en la política.