Servicios médicos de emergencia-CE27

Al paciente se le administra oxígeno de alto flujo a través de una máscara sin rebreather y su SpO2 mejora al 96 %. También se inicia albuterol 5 mg (6 ml) vía neb. En la evaluación el paciente presenta sibilancias difusas y salivación excesiva, lo que le dificulta la respiración. Está en posición de trípode. Parece muy ansioso y confundido. Observas que tiene pupilas puntiagudas.

La presentación de este paciente es más consistente con un toxidrome colinérgico. Los agentes nerviosos y, en este caso, los pesticidas organofosforados, provocan la inhibición de la enzima acetilcolinesterasa, lo que da como resultado una disponibilidad adicional de acetilcolina en los receptores de todo el cuerpo. La acetilcolina se une a los receptores nicotínicos y muscarínicos. La sobreestimulación de los receptores nicotínicos en la unión neuromuscular puede provocar sacudidas musculares y eventual parálisis. La unión a los receptores muscarínicos produce efectos tanto simpáticos (p. ej., diaforesis excesiva, taquicardia) como parasimpáticos (p. ej., bradicardia, broncorrea, broncoespasmo, micción y defecación). Los síntomas comunes del toxidrome colinérgico se resumen con el mnemotécnico DUMBELS:

D – Defecación/diaforesis

U – Micción

M – Miosis (pupilas puntiformes)

B – Broncoespasmo/broncorrea

E – Emesis (vómitos)

L – Lagrimeo (lagrimeo excesivo)

S – Salivación

Los síntomas adicionales pueden incluir ansiedad, confusión, somnolencia, alucinaciones, convulsiones, depresión respiratoria y, finalmente, insuficiencia respiratoria debido a parálisis muscular a medida que avanzan los síntomas.

El tratamiento para la exposición a organofosforados es la atropina. La atropina actúa superando el exceso de acetilcolina en los receptores muscarínicos. La administración producirá secado del exceso de saliva, disminución de los ruidos intestinales, resolución del broncoespasmo y tratamiento de la bradicardia si está presente; sin embargo, pueden ser necesarias dosis grandes de atropina para estos efectos. La atropina no afectará los efectos de los receptores nicotínicos, por lo que los pacientes aún deben ser monitoreados para detectar insuficiencia respiratoria debido a parálisis, incluso si responden a la atropina. Es posible que se requieran grandes dosis acumulativas de atropina. El objetivo del tratamiento con atropina es mejorar el estado cardiorrespiratorio, lo que puede requerir dosis repetidas hasta que se resuelvan las secreciones de las vías respiratorias, el broncoespasmo y la bradicardia.

El concentrado de insecticida se identifica como organofosforado. También se reconoce clínicamente que los síntomas del paciente son consistentes con la exposición a organofosforados. Se administra atropina 2 mg (20 ml) IV. El nivel de conciencia del paciente disminuye y tiene secreciones persistentes en las vías respiratorias. Se observa insuficiencia respiratoria inminente cuando los paramédicos intuban. Se succionan importantes secreciones de las vías respiratorias durante y después de la intubación. Los paramédicos administran atropina cada 5 minutos de camino al hospital por TP-1240, MATERIALES PELIGROSOS.

El programa CHEMPACK generalmente está destinado a ataques de agentes nerviosos a gran escala en los que se requiere una reserva de tratamientos para tener un acceso adecuado a los antídotos necesarios para la toxidrome colinérgica. Sin embargo, ha habido casos históricos en California, donde el programa CHEMPACK se activó cuando un hospital se quedó sin atropina que atendía a un paciente con toxidrome colinérgico debido a la toxicidad de organofosforados. En esta situación, se puede autorizar la activación del programa CHEMPACK porque los tratamientos son médicamente necesarios para salvar vidas humanas.

El programa CHEMPACK fue creado por los Centros para el Control de Enfermedades (CDC) y diseñado para colocar antídotos contra agentes nerviosos en comunidades de todo el país para respaldar una respuesta rápida a un ataque de agente nervioso. El programa CHEMPACK es un componente de la Reserva Nacional Estratégica (SNS). Cada CHEMPACK contiene kits de antídoto para autoinyectores, atropina, 2-pralidoxima, agua estéril para inyección y diazepam/midazolam para el control de las convulsiones. Existen dos tipos de contenedores CHEMPACK:

• EMS CHEMPACK: Diseñado para proveedores médicos prehospitalarios, y los antídotos contenidos en EMS CHEMPACK son en su mayoría autoinyectores para mayor velocidad y facilidad de uso.

• CHEMPACK hospitalario: Diseñado para el personal médico del hospital, y los antídotos contenidos en el CHEMPACK hospitalario son principalmente viales multidosis.

En caso de que sea necesario implementar un CHEMPACK, se puede solicitar uno llamando al Centro de Alerta Médica como se describe en Árbitro. No. 1108, Implementación de CHEMPACK para la liberación de agentes nerviosos.

EMS transporta al paciente al MAR donde se le proporciona atropina adicional y cuidados de apoyo. Se necesitaron grandes cantidades de atropina para revertir los efectos de la ingestión de organofosforados. El hospital contaba con suministros adecuados de atropina para tratar a este paciente y no requirió recursos de CHEMPACK, aunque se podrían haber solicitado recursos si no hubieran sido accesibles y necesarios para salvar vidas humanas. Tras el tratamiento médico, el paciente fue evaluado y tratado por psiquiatría.

1. En escenarios HAZMAT, es necesario que los médicos utilicen EPP adecuados y prioricen la descontaminación del paciente para evitar la contaminación secundaria.
2. El toxidrome colinérgico puede ser el resultado de la exposición a un agente nervioso o un organofosforado. Los síntomas se describen en el mnemotécnico DUMBELS.
3. La toxicidad de los organofosforados resulta de la inhibición de la enzima acetilcolinesterasa, lo que hace que un exceso de acetilcolina se una a los receptores nicotínicos y muscarínicos. Los efectos muscarínicos pueden revertirse con atropina, aunque pueden ser necesarias grandes cantidades.
4. El programa CHEMPACK es un componente de la Reserva Nacional Estratégica. La implementación de CHEMPACK está destinada a ataques con agentes nerviosos con una gran escala de víctimas; sin embargo, si se requiere la implementación del activo porque se necesitan antídotos para salvar vidas humanas, se puede solicitar e implementar un CHEMPACK.