Servicios médicos de urgencia – Noviembre

Tal vez. Teniendo en cuenta los antecedentes aportados, así como el enrojecimiento y la hinchazón facial, es posible que el paciente haya sufrido un paro cardíaco debido a una anafilaxia por picaduras de abejas. Hay tres formas en las que la anafilaxia puede provocar un paro cardíaco:

1) Obstrucción de las vías respiratorias superiores – La hinchazón de la lengua y las vías respiratorias superiores puede causar una obstrucción completa de las vías respiratorias, lo que lleva a la hipoxia y la muerte. El tratamiento para esto es la epinefrina. La epinefrina produce vasoconstricción en los tejidos, lo que disminuye la hinchazón. En caso de anafilaxia en la que se sospecha una obstrucción de las vías respiratorias superiores, considere la intubación temprana, antes de que la obstrucción se ocluya por completo. Será difícil o imposible intubar o ventilar si la hinchazón progresiva ocluye por completo las vías respiratorias superiores. Considere la intubación con un tubo más pequeño del que usaría normalmente para el tamaño del paciente (por ejemplo, un 7.0 en lugar de un 7.5) y tenga varios tamaños preparados antes de intentarlo. Si la vía aérea está completamente ocluida y la ventilación es imposible (EtCO2 bajo y forma de onda de capnografía plana/ausente), transporte al MAR con RCP y atención de ACLS en curso.

2) Broncoespasmo – El broncoespasmo grave puede provocar hipoxia y muerte. El tratamiento consiste en la administración de medicamentos con agonistas beta. La activación de los receptores beta en el pulmón puede provocar broncodilatación y combatir el broncoespasmo. El albuterol se administra tradicionalmente para el broncoespasmo en un paciente vivo. Sin embargo, en caso de anafilaxia, se debe dar prioridad a la epinefrina, que es un agonista beta más potente, y después se debe administrar el albuterol. La epinefrina es más eficaz para tratar el broncoespasmo y distribuye los medicamentos a través del torrente sanguíneo a todas las áreas del cuerpo. En caso de broncoespasmo grave, es posible que el albuterol no llegue de forma eficaz a los pulmones hasta que la epinefrina comience a combatir el broncoespasmo.

3) Vasodilatacion – La inflamación de la reacción alérgica puede producir vasodilatación profunda, que suele manifestarse con enrojecimiento o hinchazón de la piel. A medida que los vasos sanguíneos del paciente se expanden, se crea un “tanque” de volumen vascular más grande que se llena de sangre. Cuando el volumen vascular aumenta pero no hay líquido adicional para llenar ese tanque, el retorno de sangre al corazón disminuye, lo que provoca una hipotensión grave. La presión arterial baja provoca un estado mental alterado debido a un flujo sanguíneo insuficiente al cerebro y un ritmo de AESP, porque el corazón sigue latiendo (durante un tiempo) pero bombea muy poca sangre en cada latido para crear un pulso palpable. Incluso puede haber una cantidad insuficiente de sangre para perfundir el propio corazón, lo que provoca una asistolia. El tratamiento para la vasodilatación incluye epinefrina y líquidos intravenosos. La epinefrina contrae los vasos sanguíneos para aumentar la presión arterial y disminuir el “tanque” de volumen vascular. Los líquidos intravenosos ayudan a llenar el “tanque” expandido, lo que aumenta la precarga del corazón.

La inspección visual de las vías respiratorias orales del paciente puede revelar una hinchazón significativa si la obstrucción de las vías respiratorias superiores causó un paro cardíaco. La ventilación del paciente también le ayudará a obtener una pista. El estridor o la incapacidad para colocar la bolsa indicarían una hinchazón de las vías respiratorias superiores que causa un paro cardíaco. Las sibilancias o la dificultad para colocar la bolsa indicarían broncoespasmo por anafilaxia. La piel enrojecida puede predecir una hipotensión grave. El estado mental alterado se puede encontrar en todas las situaciones anteriores. Y una combinación de dos o más de las situaciones anteriores puede ocurrir simultáneamente.

La respuesta del paciente al BMV y su forma de onda de EtCO2 serán importantes para determinar la causa del paro y los tratamientos adecuados.

Pregunta: ¿Cuál de los siguientes signos o síntomas es un indicador de que la vasodilatación puede haber sido la causa del paro cardíaco de un paciente?

1. Pupilas constreñidas
2. Piel enrojecida
3. Estridor
4. Resollar

Respuesta 2. Los vasos sanguíneos dilatados aumentan el flujo sanguíneo a los tejidos superficiales, lo que provoca enrojecimiento y calor de la piel. El estridor implica obstrucción de las vías respiratorias superiores, mientras que las sibilancias implican broncoespasmo. Las pupilas contraídas no son específicas, pero pueden implicar una sobredosis de opioides en lugar de una anafilaxia.

Pregunta: ¿Qué indica una apariencia de “aleta de tiburón” en una forma de onda de capnografía?

1. Broncoespasmo u obstrucción parcial de las vías respiratorias
2. Compresiones torácicas inadecuadas
3. Sepsis grave con shock séptico
4. Obstrucción completa de las vías respiratorias superiores

Respuesta 1. El broncoespasmo o la obstrucción parcial de las vías respiratorias prolonga la fase de exhalación, disminuyendo la pendiente ascendente de la forma de onda y provocando una apariencia de “aleta de tiburón”.

Como paramédico, es poco probable que usted mismo realice la BMV. Es muy importante que los paramédicos contacta la persona que está ventilando lo fácil o difícil que es para ella ventilar al paciente y para el paramédico evaluar la forma de onda de la capnografía.

• Un paciente con Bajo cumplimiento de BVM (“difícil de embolsar”) y una “línea ondulada” o EtCO2 “plano”₂ forma de onda Probablemente tiene una severa obstrucción de las vías respiratorias superiores (como se puede observar en caso de atragantamiento o “cierre de garganta” en caso de anafilaxia). CO₂ no puede regresar al detector e implica una ventilación mínima o nula.
• Un paciente con Bajo cumplimiento de BVM del  EtCO2 “aleta de tiburón”₂ forma de onda Es probable que tenga un broncoespasmo grave. El estrechamiento de las vías respiratorias inferiores hace que la exhalación se prolongue y disminuya lentamente, lo que provoca la apariencia de “aleta de tiburón”.
• Un paciente con Buen cumplimiento de BVM y una forma cuadrada Forma de onda “normal” con EtCO bajo₂ Es probable que se haya detenido por vasodilatación inducida. hipotensión.
• Si la distensibilidad de la válvula mitral empeora después de iniciar la ventilación, considere la posibilidad de una distensión gástrica progresiva (por hiperventilación), acumulación de líquido en los pulmones o desarrollo de un neumotórax a tensión. La forma de onda del capnógrafo suele ser normal en estos casos, pero puede variar.

La anafilaxia implica un espectro de signos y síntomas. Recuerde que los pacientes pueden presentar una combinación de estos síntomas con distintos niveles de gravedad.

Su EMT informa que cumple con las normas BMV. EtCO₂ es 9 con una forma de onda cuadrada y plana en la parte superior. Este paciente no es difícil de ventilar y su forma de onda es normal, por lo que es poco probable que su vía aérea esté obstruida por angioedema o que tenga un broncoespasmo grave. Por lo tanto, lo más probable es que haya sufrido un paro respiratorio secundario a una vasodilatación profunda por anafilaxia. Le administra epinefrina (0.1 mg/ml) 1 mg IO cada 5 minutos durante dos dosis. Entre las dosis, intenta una vía intravenosa pero no puede establecerla debido a la hinchazón de sus brazos. Le administra líquidos intravenosos con una bolsa de presión a través de la vía intraósea.

Después de dos dosis de epinefrina y solución salina normal 500 ml IO, el paciente obtiene ROSC.

Los signos vitales posteriores a la ROSC muestran taquicardia sinusal con una frecuencia de 140. La presión arterial es de 80/40, la SpO2 es del 95 % y el EtCO₂ Es 28 con una forma de onda cuadrada normal.

Se administra 1 l adicional de solución salina normal a través de la vía intraósea, así como una dosis de epinefrina con el objetivo de una presión arterial sistólica > 90. Es importante administrar líquidos a los pacientes con anafilaxia e hipotensión para ayudar a superar la vasodilatación. Si se administra FIV a través de la vía intraósea, se puede utilizar una jeringa grande para “empujar y jalar” los líquidos de la bolsa de solución salina normal, superando la resistencia de la médula ósea. Como alternativa, se puede utilizar una bolsa de presión para acelerar la infusión. Tenga en cuenta que no hay consenso en cuanto a las velocidades de flujo, ya sea permitiendo el flujo por gravedad, utilizando empuje y tracción o utilizando bolsas de presión para las vías intravenosas o intraósea. Esto es especialmente cierto para las vías intraósea, donde las velocidades de flujo medidas varían ampliamente en diferentes estudios. Pero en función de la investigación existente, la siguiente tabla muestra las velocidades de infusión estimadas a través de diferentes métodos (nota: el rango posible se enumera para las vías intraósea con y sin bolsa de presión).

*Supone la presencia de “bloqueo” de solución salina en todos los catéteres IV/IO.

Caudales adaptados de: Reddick, 2011 (IV), Gillis, 2018 (push-pull), Hammer, 2015 y Ngo, 2009 (IO). Véanse las referencias a continuación para ver las citas completas.

Después de administrar dos dosis de epinefrina en dosis rápidas, la presión arterial del paciente mejora a 94/60.

El ECG muestra depresiones difusas del segmento ST. Con el paciente estabilizado después de la recuperación de la circulación espontánea, comience el traslado al centro de recuperación de la circulación más cercano y comuníquese con la base para solicitar un segundo litro de líquido y avisarles sobre el ingreso del paciente. Es probable que necesite más líquidos que los que se indican en el protocolo para este paciente en caso de anafilaxia. Comuníquese por qué Quieres más líquidos para el hospital base.

El tratamiento para la anafilaxia es la epinefrina, ya sea intramuscular o intravenosa. Reserve la epinefrina intravenosa para el paro cardíaco o la hipotensión grave a pesar de la epinefrina intramuscular. Este paciente ha recibido epinefrina intravenosa y puede requerir más epinefrina si vuelve a sufrir hipotensión.

La epinefrina comienza a mejorar los síntomas muy rápidamente después de su administración, a menudo en cuestión de segundos o minutos. El efecto máximo de la epinefrina se produce entre 5 y 10 minutos después de la administración intramuscular y comienza a desaparecer después de aproximadamente 20 a 30 minutos. La epinefrina intravenosa comienza a producir efecto en segundos, con un efecto máximo en tan solo un minuto y una vida media de menos de 5 minutos.

Otros tratamientos de campo para la reacción alérgica incluyen difenhidramina y albuterol. TP 1219, AlergiaLa difenhidramina se puede administrar para el picor y la urticaria; su indicación es para aliviar el dolor y no confiere ningún beneficio en cuanto a mortalidad; no es un medicamento que “salve vidas”. El albuterol se puede administrar para las sibilancias. En el contexto de la anafilaxia, ambos tratamientos solo se deben administrar después de que se haya administrado epinefrina. El albuterol se puede administrar en línea a través de un tubo endotraqueal, una presión positiva continua en las vías respiratorias o una válvula mitral. A continuación, se incluye un enlace a una imagen que muestra cómo se puede colocar:

Vía aérea: BVM con nebulizador en línea (haga clic aquí)

Pregunta: Si este paciente tuviera estridor significativo y dificultad con las ventilaciones BVM con empuje mandibular, ¿cuál sería la mejor manera de asegurar la vía aérea?

1. BVM con vía aérea orofaríngea (OPA)
2. BVM con vía aérea nasofaríngea (NPA)
3. Tubo endotraqueal
4. Dispositivo de vía aérea supraglótica (p. ej. iGel)

Respuesta 3. El tubo endotraqueal es el tratamiento definitivo de las vías respiratorias que se utiliza en caso de compromiso de las vías respiratorias superiores. Pasa por los tejidos inflamados para asegurar las vías respiratorias. Las vías respiratorias orofaríngeas y nasofaríngeas no pueden superar la inflamación presente en las vías respiratorias superiores. Una SGA no es adecuada en casos de obstrucción sospechada o inminente de las vías respiratorias superiores.

Además de la epinefrina (que en casos graves se administra en forma de infusión), los tratamientos de urgencias para las reacciones alérgicas incluyen esteroides, difenhidramina u otros antihistamínicos, famotidina y albuterol. Ninguno de estos tratamientos adicionales revertirá la anafilaxia.

Continúa administrando epinefrina en dosis altas de forma intermitente durante el traslado debido a la presión arterial baja. El equipo del departamento de emergencias intuba al paciente sin dificultad. Se le inicia un goteo de epinefrina debido a la hipotensión continua y también recibe esteroides y líquidos intravenosos adicionales. Se estabiliza con el goteo de epinefrina y se lo transfiere a la UCI. Finalmente se estabiliza, se lo extuba y tiene una recuperación funcional.

• Es importante que usted evaluar tanto el cumplimiento de BVM como la forma de onda de capnografía en el paro cardíaco, ya que esta información puede ayudar a determinar la causa del paro y afectar su atención intraparo y posterior al ROSC.
• La anafilaxia es una afección potencialmente mortal que puede aparecer muy rápidamente, dentro de un minuto después de la exposición al alérgeno, y debe tratarse de forma agresiva.
• La epinefrina es el ÚNICO tratamiento efectivo para la anafilaxia y debe ser su máxima prioridad para el paciente anafiláctico.
• Las consideraciones de seguridad en el lugar de los hechos pueden impedir el acceso rápido y el tratamiento de los pacientes. A pesar de nuestro deseo de atender a pacientes críticos, la amenaza de un enjambre de abejas debe mitigarse antes del contacto con el paciente para reducir el riesgo para los proveedores.