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Está claro que el comportamiento de este paciente no está en su línea de base. Si bien una impresión inicial del proveedor de nivel alterado de conciencia (ALOC) puede ser apropiada, se debe realizar una evaluación adicional de inmediato para determinar si existe una causa subyacente. Por TP-1229-ALOC, se debe iniciar el monitoreo cardíaco, verificar la glucosa en sangre, evaluar los signos de trauma y realizar una prueba de detección de accidente cerebrovascular prehospitalaria de Los Ángeles modificada (mLAPSS) para evaluar las causas subyacentes.

De acuerdo con MCG1320, se debe evaluar el nivel de conciencia del paciente pidiéndole que diga su nombre, dónde vive/dónde está y el día de la semana/año/fecha. Se considerará que los pacientes que no puedan responder razonablemente a una o más de las preguntas anteriores tienen ALOC si este no es su línea de base. También se debe evaluar GCS y las posibles causas de ALOC usando el mnemotécnico AEIOUTIPS como se describe en consideraciones especiales, TP-1229-ALOC.

En este caso, también se debe considerar que el paciente puede tener afasia -dificultad para hablar- que puede ser causada por un derrame cerebral que afecta el centro del lenguaje del cerebro. Dada la presentación de este paciente, se debe considerar seriamente la etiología del accidente cerebrovascular. Aunque mLAPSS será negativo debido a la edad del paciente, aún se debe realizar el resto del examen para evaluar cualquier déficit focal y, si el accidente cerebrovascular sigue siendo una preocupación, calcular la puntuación motora de Los Ángeles (LAMS) para informar el destino. Un último tiempo bien conocido (LKWT, por sus siglas en inglés) que incluya la información de contacto del informante (en este caso, la esposa) también es fundamental porque ayuda a los proveedores del hospital a determinar la elegibilidad para intervenciones sensibles al tiempo, como tPA y/o trombectomía mecánica.

En la evaluación del paramédico, el paciente está alerta y orientado a la persona y el lugar. Puede decir su fecha de nacimiento, pero no puede decir el día de la semana o año actual cuando se le pregunta. Tiene dudas en su habla y no puede responder a las preguntas en oraciones completas. Parece frustrado por esto. Es capaz de asentir con la cabeza con sí o no para responder a las preguntas y puede seguir todos los comandos. La fuerza es normal en todo momento y deambula con paso firme.

La monitorización cardíaca demuestra un ritmo sinusal normal. La glucosa en sangre es de 99 mg/dl. No hay signos de trauma en la evaluación. mLAPSS es negativo dada su edad <40 y la falta de debilidad unilateral con sonrisa facial, fuerza del brazo y fuerza de agarre.

La etiología de los pacientes sigue sin estar clara. Aún se considera la impresión del proveedor de ALOC. También se podría considerar el síncope, dadas las quejas del paciente de mareos y náuseas, que podrían causar confusión y lentitud en el habla durante un breve período, pero esto debería resolverse rápidamente ya que el paciente ahora está consciente. El astuto paramédico reconoce que mLAPSS no aborda los accidentes cerebrovasculares que afectan principalmente el habla, la visión o el equilibrio. Los síntomas como la afasia, la ataxia y el vértigo pueden ser causados ​​por un accidente cerebrovascular, pero esta herramienta de detección de accidentes cerebrovasculares no los captura. Por lo tanto, a pesar del mLAPSS negativo, se hace contacto con la base para discutir este caso. Se requiere contacto base para todos los casos de ALOC persistente de etiología desconocida para determinar si se debe considerar otro PI que se beneficiaría del tratamiento de campo o el destino del centro de especialidad.

La discusión entre los paramédicos y la Base ayuda a aclarar que la dificultad del paciente para hablar puede ser un signo de accidente cerebrovascular. La dificultad para encontrar palabras es un signo de afasia expresiva, lo que significa que el paciente pierde la capacidad de producir lenguaje. Esto resulta del flujo sanguíneo reducido o ausente al centro del lenguaje del cerebro. El habla se ve afectada porque el paciente no puede encontrar palabras. Debido a que no pueden producir lenguaje, también tendrán dificultad para escribir. Estas dificultades no se deben a deficiencias motoras, como se observa en un accidente cerebrovascular de gran territorio en el que los pacientes no pueden hablar debido a la pérdida de la función motora de la cara y la lengua (disartria). Este tipo de afasia también se conoce como afasia de Broca. El habla puede detenerse con frecuencia y parece requerir un esfuerzo tremendo. Los pacientes solo pueden producir palabras sueltas o palabras en pequeños grupos con largas pausas entre palabras.

La sospecha de accidente cerebrovascular debe manejarse de acuerdo con TP-1232 – Carrera/CVA/TIA. Determine el destino del paciente según mLAPSS, LAMS y LKWT. Si mLAPSS es positivo, LAMS ≥ 4 y LKWT < 24 horas, transporte al centro integral de accidentes cerebrovasculares (CSC) más cercano dentro de los 30 minutos. Si mLAPSS es positivo, LAMS ≤ 3, LKWT < 24 horas, transporte al Closet Stroke Center. Si mLAPSS es negativo pero se sospecha un accidente cerebrovascular agudo, comuníquese con la base para el destino. La determinación básica debe basarse en si los síntomas están probablemente relacionados con la oclusión de un vaso grande que se beneficiaría de la trombectomía. El transporte del paciente debe realizarse con la cabecera de la cama elevada entre 30 y 40 grados para reducir el riesgo de aspiración y optimizar la presión intracraneal. Vigile el estado mental y respiratorio en busca de cambios durante el transporte.

La hora del último pozo conocido (LKWT) se confirma como 45 minutos antes de la llegada del EMS. Debido a la preocupación por un accidente cerebrovascular, el paciente es transportado al centro de accidentes cerebrovasculares más cercano según lo indique la Base. Los síntomas del paciente están mejorando a su llegada al Servicio de Urgencias. Le informa al médico que tuvo un episodio de 10 minutos de detención del habla en el que describe que sabía las palabras que quería decir pero no podía decirlas. También refiere dolor de cabeza y visión doble. En el examen físico, se observa pérdida parcial de sus campos visuales. Una resonancia magnética de su cerebro muestra un infarto agudo de los lóbulos parietal y temporal izquierdos. El estudio posterior revela un foramen oval permeable (PFO, por sus siglas en inglés), que es un defecto en el tabique del corazón que permitía que el flujo sanguíneo se desviara de izquierda a derecha según lo determinado por ecocardiograma. Los PFO son un factor de riesgo de accidente cerebrovascular porque se puede formar un coágulo de sangre en una vena, viajar a través del PFO e ingresar a la circulación arterial y provocar un accidente cerebrovascular embólico. Este paciente no era candidato para la terapia trombolítica o de reperfusión debido a la mejora de sus síntomas. Después de una admisión de una semana, el paciente fue dado de alta con medicamentos para la prevención de futuros accidentes cerebrovasculares y con evaluación de seguimiento de cardiología para el cierre ambulatorio del FOP.

1. mLAPSS es una herramienta de detección de accidente cerebrovascular, pero no descarta un accidente cerebrovascular agudo. Si se sospecha un accidente cerebrovascular, a pesar de mLAPSS negativo, calcule una puntuación LAMS y transporte según la discusión con Base.
2. Los accidentes cerebrovasculares pueden ocurrir en personas jóvenes, por lo demás sanas. A menudo, esto se debe a condiciones subyacentes que aún no se pueden diagnosticar, como un foramen oval permeable (PFO) que provoca el movimiento de pequeños coágulos venosos al cerebro a través de un orificio en el corazón.
3. Para una impresión inicial del proveedor de ALOC, EMS debe buscar las causas subyacentes que conducirían a una impresión más específica del proveedor.
4. Se requiere contacto base para ALOC persistente con el fin de determinar si se indica tratamiento prehospitalario o destino hospitalario centro de especialidades.
5. Los pacientes con dificultad para hablar pueden tener afasia, lo que debe desencadenar un examen neurológico y una evaluación del accidente cerebrovascular.

1. Yew KS, Cheng E. Diagnóstico de accidente cerebrovascular agudo. Am Fam Médico. 2009; 80(1): 33-40. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2722757/
2. Caplán LR. Descripción general de la evaluación del accidente cerebrovascular. A hoy. 2023. https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-evaluation-of-stroke?search=stroke%20symptoms&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H26