Emergi-Press: Caso del campo - Número de AGOSTO

EMS confirma que la llamada de despacho inicial fue por "problemas para respirar, confusión y vómitos". Se obtiene más historia de la hermana que hizo la llamada. La hermana afirma que el paciente ha estado enfermo durante la última semana. Suele estar sana. Al principio se sentía débil y descansaba en casa, pero vomitaba y se sentía peor, así que fue a una clínica hace 4 días. En esa visita, tenía secreción nasal, vómitos y respiración acelerada, y le diagnosticaron una URI. Le dijeron que descansara en casa y se mantuviera hidratada. La hermana la ha estado animando a beber líquidos, pero hoy llamó al 911 porque vomitaba con más frecuencia, siempre tenía sed, respiraba muy rápido y parecía confundida. La paciente no respondió tan bien como de costumbre cuando se despertó esta mañana. La paciente describe que ha estado sometida a mucho estrés en la escuela. Dice que se siente "realmente ansiosa" y cree que por eso respira tan rápido. Parece despierta y alerta. Los signos vitales repetidos son BP 112/70, HR 120, RR 26, O₂ Sáb 99%

A pesar de que la paciente atribuye sus síntomas a estar "ansiosa", sigue siendo taquicárdica y taquipneica. La hermana también describe síntomas de vómitos, dificultad para respirar y confusión transitoria. Requiere una evaluación completa de la cabeza a los pies, que incluya un examen de los pulmones y el abdomen, así como su estado de perfusión. Se deben obtener más antecedentes de cualquier historial médico conocido que el paciente no haya mencionado.

Las consideraciones sobre la impresión del proveedor incluyen:

Otros trastornos respiratorios (RDOT) - le diagnosticaron recientemente una infección por URI que puede haber evolucionado a neumonía

Sepsis (SEPS) - una infección o neumonía reciente puede evolucionar a sepsis

Náuseas / vómitos (NAVM) - ha estado vomitando; ¿cuál es la causa subyacente?

Dolor / problemas abdominales (ABOP) - ¿Sus vómitos están asociados con una afección abdominal (por ejemplo, apendicitis, gastroenteritis)? ¿Tiene un abdomen sensible?

Hiperglucemia (HYPR) - La hiperglucemia puede causar confusión. La diabetes no diagnosticada puede presentarse inicialmente con cetoacidosis diabética (CAD) que puede tener síntomas vagos, como dolor abdominal, vómitos y sed excesiva. La CAD también conduce a una respiración rápida y profunda (respiraciones de Kussmaul) debido a la acidosis metabólica.

Hipoglucemia (hipoglucemia) - La hipoglucemia puede causar confusión y debilidad generalizada.

Complicaciones del embarazo (PREG) - ¿Está embarazada la paciente? El embarazo puede provocar náuseas y vómitos, así como malestar general. Las emergencias asociadas con el embarazo, como la ruptura de un embarazo ectópico, pueden provocar una pérdida de sangre que provocaría taquicardia.

Crisis conductual / psiquiátrica (PSYC) - el paciente puede tener ansiedad, pero este es un diagnóstico de exclusión. Sus signos vitales anormales deben motivar la preocupación y la determinación de una causa subyacente en el hospital.

Cuando se le pregunta específicamente sobre otros síntomas, la paciente niega cualquier otro historial médico pasado o estar embarazada. No ha tenido fiebre ni tos. Ha tenido vagos dolores abdominales, náuseas y vómitos. Ha tenido mucha sed (polidipsia) y ha estado orinando con más frecuencia (poliuria). Cuando la atendieron en el servicio de urgencias, no se le realizaron análisis de sangre ni de orina.

En el examen físico, sus membranas mucosas parecen secas. Sus pulmones están limpios, el abdomen es blando y no está sensible. Tiene llenado capilar retardado, turgencia cutánea deficiente y aparece pálida. Ella permanece taquicárdica y taquipneica.

Su glucosa se revisa y se lee en un nivel crítico "ALTO".

Este paciente está en cetoacidosis diabética (CAD), una emergencia diabética hiperglucémica. Su impresión de proveedor es hiperglucemia (HYPR) y debe manejarse de acuerdo con TP-1203, Emergencias diabéticas.

Aunque el paciente no tiene antecedentes conocidos de diabetes, la presentación inicial de diabetes puede ser CAD, especialmente en niños y adultos jóvenes.

Su glucosa es> 400 mg / dL, lectura ALTA y tiene signos de mala perfusión. Administrar solución salina normal 1L IV en infusión rápida. Se puede administrar ondansetrón 4 mg ODT / IV / IM para las náuseas y los vómitos.

Si bien este paciente es joven y anteriormente se sabía que estaba sano, tenga cuidado cuando los pacientes presenten "ansiedad". La ansiedad como síntoma se encuentra comúnmente en el campo y en el departamento de emergencias, y puede ser una reacción a un problema médico subyacente grave. Determinar que la ansiedad se debe a una afección psiquiátrica / conductual primaria debe ser un diagnóstico de exclusión; ha considerado otras causas fisiopatológicas del historial, signos y síntomas del paciente antes de determinar que se deben a una causa psiquiátrica primaria.

Esta paciente podría haber llevado fácilmente a los paramédicos por mal camino, ya que atribuyó sus propios síntomas a la ansiedad y los factores estresantes de la escuela. El reconocimiento de los signos vitales anormales y la presentación general del paciente llevó a que se realizaran más investigaciones (una glucosa en el punto de atención, en este caso), que reveló la causa subyacente.

La cetoacidosis diabética es una afección grave y potencialmente mortal que puede ocurrir en los diabéticos.^1,2. En la CAD, el paciente no tiene la insulina necesaria para absorber la glucosa en las células y utilizarla como energía. Debido a que el cuerpo no puede absorber ni utilizar la glucosa, el cuerpo entra en un estado de inanición. En la CAD se producen tres síndromes fisiológicos:

1. Acidosis metabólica - la incapacidad para utilizar la glucosa provoca una "cetoacidosis". Las cetonas son subproductos metabólicos que se producen debido a la descomposición de grasas (cetonas) para obtener energía. El paciente tendrá acidosis metabólica y respirará rápidamente para compensar. Este patrón de respiración se llama respiraciones de Kussmaul (ver Complicaciones diabéticas Video de Emergipress). Al igual que otras causas de acidosis metabólica, incluida la sepsis, los pacientes que compensan su acidosis metabólica subyacente con respiraciones rápidas probablemente tendrán una EtCO baja.₂. Aunque se necesitan más estudios para determinar si un EtCO₂ <25  puede ser una medida confiable para predecir la CAD en pacientes hiperglucémicos, se encontró una asociación en un estudio reciente³.
2. Diuresis osmótica - Debido al alto nivel de glucosa que se filtra a través de los riñones, el paciente tendrá una diuresis osmótica y orinará con frecuencia. La glucosa tiene una alta osmolaridad. Por encima de cierto nivel, la glucosa se “derrama” en la orina y el agua sigue por ósmosis. Los pacientes con CAD tendrán síntomas de micción frecuente con sed excesiva (es decir, poliuria y polidipsia) y estarán deshidratados.
3. Anomalías electrolíticas - la pérdida de grandes cantidades de líquidos y la acidosis pueden provocar desequilibrios en el sodio, potasio y otros electrolitos.

La CAD puede ser la primera presentación para un paciente con diabetes tipo I. Esto es más común en niños y adultos jóvenes previamente sanos que tienen vagas quejas de sentirse semana o cansado, y siempre tienen sed. Las 4 T: beber constantemente (Sediento), ser cansado, Perder peso (Disolvente) y orinar con frecuencia (Aseos) son síntomas comunes. Debido a que los síntomas pueden ser vagos y no aparecer si no se solicitan específicamente, el diagnóstico puede pasar desapercibido, incluso por parte de los proveedores médicos.

La cetoacidosis diabética es una emergencia que resultará en la muerte si no se trata. El paciente experimentará una pérdida de volumen que puede provocar un shock hipovolémico. La acidosis metabólica profunda provocará un paro cardíaco si no se trata. La CAD se desarrolla inicialmente durante varios días, pero puede progresar rápidamente una vez que el paciente se vuelve sintomático.

La EM reconoce que el paciente está en CAD después de obtener un nivel de glucosa en sangre. Se administra solución salina normal además de ondansetrón. EMS confirma que la paciente no tenía un diagnóstico conocido de diabetes y que este es su primer episodio conocido de hiperglucemia. Ella es transportada rápidamente a la Recepción más Accesible (MAR).

En el Departamento de Emergencias, al paciente se le diagnostica CAD. Se continúa la reanimación con líquidos y se coloca al paciente en un goteo de insulina. Está ingresada en la UCI.

1. Se deben reconocer los signos vitales anormales, ya que pueden ser un signo de un diagnóstico subyacente grave, especialmente para pacientes con quejas vagas.
2. La CAD puede presentarse sutilmente con síntomas vagos y, a menudo, es la primera presentación de diabetes en niños y adultos jóvenes. Controle la glucosa cuando el paciente presente síntomas preocupantes, incluso cuando no se haya establecido previamente un diagnóstico de diabetes.
3. La CAD es una afección potencialmente mortal que debe reconocerse y tratarse de manera urgente.
4. La ansiedad es un diagnóstico de exclusión. Los pacientes a menudo se sienten "ansiosos" cuando tienen una afección médica subyacente grave. Realice una evaluación completa, prestando especial atención a los signos vitales anormales.