Caso de ENERO

Esta paciente se presenta en trabajo de parto con una necesidad imperiosa de pujar. La urgencia de pujar es a menudo una indicación de que la cabeza del feto está encajada en la pelvis y ejerce presión en la región perineal y es una señal de un parto inminente. Su impresión de proveedor principal es Parto (Madre) (BRTH) ya que el parto es inminente. Ella debe ser manejada de acuerdo con TP 1215, Parto (Madre).

En un embarazo normal, todo el proceso del trabajo de parto puede durar desde horas hasta días, ya que el cuello uterino se adelgaza y se dilata. Los factores asociados con un tiempo de parto más corto incluyen la multiparidad (es decir, haber dado a luz previamente). Durante el trabajo de parto, el proveedor puede usar el tiempo entre las contracciones para recopilar información valiosa sobre el momento del parto o si el parto es inminente. Las pacientes embarazadas sin parto inminente pueden ser tratadas según TP 1218, Embarazo Laboral. Si las contracciones duran más de 60 segundos o tienen menos de 2 minutos de diferencia, el proveedor debe estar preparado para el parto inminente después de TP 1215, Parto (Madre). La coronación, el impulso de empujar y la presentación de una parte de presentación también son indicadores de un parto inminente.

Si se desconoce la edad gestacional, como en este caso, una forma de estimar es a través de un examen abdominal a través de la palpación de la altura del fondo (es decir, la parte superior del útero). Como regla general, si el fondo se eleva al nivel del ombligo, esto equivale a aproximadamente 20 semanas de edad gestacional. Si el fondo se eleva al nivel del xifoides, esto equivale a aproximadamente 38 semanas de edad gestacional. Un embarazo se considera término completo después de 37 semanas. Cualquier embarazo con un parto inminente debe considerarse una impresión del proveedor de "Parto - (Madre)" si se sospecha que es después del primer trimestre (13 semanas o más) y se maneja de acuerdo con TP 1215, Parto (Madre) en coordinación con la orientación del hospital base. En general, los embarazos de menos de 20 semanas de gestación se consideran no viables y es posible que no esté indicada la reanimación del recién nacido en el campo. Sin embargo, es importante tener en cuenta que las fechas a menudo se estiman incorrectamente o se desconocen.

En el entorno prehospitalario, un examen vaginal externo está indicado cuando una paciente experimenta una necesidad imperiosa de pujar o está en trabajo de parto activo con contracciones frecuentes. Los proveedores deben evaluar si hay un saco amniótico abultado, coronación o una parte fetal que se presenta. Cualquiera de estos hallazgos indica que el parto es inminente. Cabe destacar que tanto los proveedores masculinos como femeninos deben buscar tener un acompañante (es decir, un segundo proveedor) durante el examen vaginal externo.

Los proveedores de EMS completan una evaluación completa que incluye un examen vaginal externo. Se palpa firmeza a medio camino entre el xifoides y el ombligo y se visualiza el vértice de la cabeza fetal dentro del canal vaginal. La frecuencia de las contracciones se anota una vez cada dos minutos y con una duración aproximada de 70 segundos. Los signos vitales siguen siendo los mismos. La paciente también afirma que ha tenido cinco embarazos previos que fueron por vía vaginal.

La coronación se define como una de las últimas etapas del parto cuando se visualiza la mayor parte de la cabeza fetal en la abertura vaginal. Si a la paciente se le encuentra la coronación, el parto es inminente.

En este caso, el parto es inminente según la frecuencia de las contracciones y la coronación observada en el examen. Dado que se trata de una paciente multípara, también es más probable que progrese rápidamente a través de las etapas finales del parto, lo que en algunos casos puede ser del orden de segundos a minutos. En situaciones donde el parto no es inminente, el transporte acelerado es óptimo para pacientes en trabajo de parto donde el parto puede ocurrir en un entorno estéril y controlado. Sin embargo, si el parto es inminente, el personal de EMS debe permanecer en el lugar y prepararse para el parto. La paciente debe colocarse en posición supina o semi-fowlers con las rodillas contra el pecho o los pies plantados en la superficie debajo de ella y debe ubicarse y abrirse un botiquín de obstetricia (OB). Si el tiempo y los recursos lo permiten, se debe colocar una sábana estéril debajo de las caderas de la madre y se debe despejar un espacio para la reanimación neonatal. Los proveedores también deben considerar llamar a unidades adicionales para ayudar con la reanimación neonatal. Finalmente, los proveedores pueden diferir el establecimiento del acceso vascular a favor de centrarse en un parto controlado o un transporte acelerado.

Posibles complicaciones durante el parto (ver videos adjuntos)

Estas complicaciones durante el parto representan verdaderas urgencias obstétricas. Si la gestión de campo inicial no tiene éxito, comuníquese con el hospital base e inicie el transporte inmediato. También puede ser recomendable decirle a la madre que no puje durante las contracciones en ciertos casos. El manejo de estas complicaciones debe seguir TP 1217, Complicaciones del Embarazo.

Maniobra de McRoberts con presión suprapúbica

Fuente: https://en.wikipedia.org/wiki/McRoberts_maneuver#/media/File:McRoberts_maneuver.svg

El paciente experimenta otra fuerte contracción y la cabeza comienza a salir. El paramédico coloca una mano en la parte superior de la cabeza para ralentizar y controlar el parto. Los hombros salen a continuación, seguidos inmediatamente por el cuerpo y las piernas sin complicaciones. El recién nacido deja escapar un fuerte llanto

En un parto vaginal normal, cuando el feto se coloca con la cabeza hacia abajo (es decir, no de nalgas), la función principal del proveedor es controlar la velocidad del parto para evitar una expulsión rápida. Si el paciente está coronando y el saco amniótico aún está intacto, pellizque y gire el saco hasta romper la membrana.

Parto del Recién Nacido
Fuente: https://en.wikipedia.org/wiki/Childbirth#/media/File:2920_Stages_of_Childbirth-02.jpg

 A medida que la cabeza sale de la vagina, el proveedor debe colocar una mano en la parte superior de la cabeza para controlar la salida de la cabeza. A medida que la cabeza gira hacia una posición neutra desde la cara hacia abajo hacia un lado, el proveedor debe usar las dos manos para guiar suavemente la cabeza en un ligero ángulo hacia abajo para sacar el hombro anterior y luego en un ligero ángulo hacia arriba para sacar el hombro posterior. Se debe evitar la tracción excesiva. Una vez que salen los hombros, el proveedor puede ayudar a sacar el resto del cuerpo inmediatamente después.

Después del parto, se deben tomar medidas para secar, calentar y estimular al recién nacido. Si el recién nacido parece vigoroso y empieza a llorar, el pinzamiento del cordón se puede retrasar entre 30 y 60 segundos para permitir que fluya más sangre al recién nacido. No demore la sujeción del cordón por más de 60 segundos. Después de pinzar y cortar el cordón, se debe colocar al bebé piel con piel sobre la madre. La reanimación neonatal debe estar de acuerdo con TP 1216-P, Reanimación de recién nacidos/neonatales si está indicado. En la mayoría de los casos, la placenta saldrá naturalmente en 30 minutos. En el campo, no es necesario proporcionar tracción sobre el cordón umbilical para acelerar este proceso. Tirar del cordón umbilical puede hacer que se rompa y se retraiga, lo que aumenta el riesgo de hemorragia incontrolada.

Tanto la madre como el recién nacido deben ser transportados a un Centro Perinatal con Departamento de Emergencias Aprobado para Pediatría (EDAP)

si el recién nacido tiene más de 34 semanas de gestación o un Centro Perinatal con un EDAP y una UCIN si tiene menos de 34 semanas de gestación. Las decisiones de transporte pueden estar guiadas por Ref No. 511, Destino del Paciente Perinatal y debe hacerse en coordinación con el hospital base.

A su llegada al servicio de urgencias, la madre y el recién nacido fueron recibidos por los equipos de medicina de urgencias, obstetricia y pediatría. Se inició el masaje fúndico para promover la contracción uterina y reducir la hemorragia posparto. La placenta salió 15 minutos después sin complicaciones. A la madre se le inició un goteo de oxitocina para ayudar con la contracción uterina y la atención se transfirió al equipo de obstetricia. Después de hablar con la madre, se determinó que el recién nacido tenía aproximadamente 34 semanas en el momento del parto y fue llevado a la UCIN.

Puntos de aprendizaje

1. Se puede determinar una edad gestacional aproximada en función de la altura del fondo.
2. Cuando el parto no es inminente, se debe priorizar el transporte a una instalación de recepción adecuada donde se pueda realizar un parto estéril y controlado.
3. La coronación ocurre cuando la cabeza fetal es visible en la abertura vaginal y es un signo de parto inminente que debe ocurrir en la escena.
4. Se deben realizar intervenciones para salvar vidas cuando surgen complicaciones obstétricas como parto de nalgas, prolapso del cordón, distocia de hombros y cordón nucal.