Caso del mes

Este paciente presenta dolor abdominal agudo además de evidencia de hemorragia gastrointestinal (GI). La impresión de su médico primario es sangrado gastrointestinal bajo debido a las heces de color rojo brillante, con una impresión de médico secundario de dolor abdominal y debe ser tratada de acuerdo con TP-1205, Emergencias GI / GU. Para los casos de hemorragia gastrointestinal superior o inferior, cuando también hay dolor abdominal, la impresión del proveedor primario es la hemorragia gastrointestinal (superior o inferior) y la impresión secundaria del proveedor es el dolor abdominal. Los pacientes con hemorragia gastrointestinal tienen riesgo de shock hipovolémico debido a la pérdida de sangre, por lo que los signos vitales deben reevaluarse con frecuencia. La presión arterial inicial del paciente de 100/32 muestra un aumento de la presión del pulso (la diferencia entre la presión arterial sistólica y diastólica), que puede ser un signo de hipovolemia e hipotensión sistólica inminente. Los pasos iniciales en el tratamiento incluyen el establecimiento de un acceso vascular, la evaluación del estado de la perfusión y la administración de solución salina normal si hay una perfusión deficiente, mientras se controla el dolor y las náuseas.

 Al evaluar a este paciente, se debe evaluar minuciosamente el estado de perfusión del paciente de acuerdo con MCG 1355, estado de perfusión y resucitar en consecuencia. Cuando los pacientes presentan dolor abdominal, se debe realizar un examen físico para buscar signos peritoneales que sean indicativos de un proceso abdominal agudo. Estos hallazgos del examen físico incluyen rigidez, sensibilidad de rebote y protección.

Los proveedores de EMS completan una evaluación completa. En el examen, el paciente está persistentemente taquicárdico, ansioso y pálido, compatible con signos de mala perfusión. EMS inicia la infusión rápida de solución salina normal 1L. Fentanilo 50 mcg IV y ondansetrón 4 mg IV se administran para el dolor y las náuseas. En el examen físico, su abdomen está distendido y rígido. Los signos vitales repetidos antes del transporte son BP 72/30, HR 140, RR 32, O₂Sáb 96%.

La hipotensión puede tener muchas causas subyacentes. Este paciente tiene signos de perfusión deficiente, incluida hipotensión, compatible con shock. La siguiente tabla resume las principales categorías de shock.

Este paciente ha conocido hemorragia digestiva con evidencia de hemorragia aguda, compatible con shock hemorrágico por hipovolemia. Además, tiene signos de abdomen agudo que pueden ser compatibles con una fuente de infección intraabdominal que conduce a sepsis, un tipo de shock distributivo. La hemorragia digestiva baja de fuentes como divertículos no suele ser dolorosa, por lo que su abdomen rígido y sensible genera preocupaciones. En ambos casos, la reanimación temprana con volumen es clave.

Este paciente se ha vuelto hipotenso con signos clínicos demostrados de shock. Se debe agregar la impresión del proveedor de "Choque", dado que tiene una perfusión deficiente que no responde rápidamente a su bolo inicial de líquidos intravenosos, para documentar claramente la naturaleza crítica del paciente y la necesidad de reanimar agresivamente con líquidos. Este paciente requiere reanimación continua de camino al hospital. Administre oxígeno de alto flujo 15L / min para el choque de acuerdo con TP-1207, Choque / Hipotensión y comuníquese con Base para obtener solución salina normal adicional. Se requiere contacto con la base para choque/hipotensión.

Base dirige un pedido de una segunda solución salina normal 1L IV. Se consideran las causas subyacentes más probables de shock en esta paciente (shock hemorrágico y / o sepsis) y se decide que un litro adicional de solución salina normal mantendría su estado de perfusión en el camino al hospital. La Base proporciona una orden de dosis de epinefrina en caso de que la hipotensión empeore en el camino al hospital. Existe cierto debate sobre el uso de vasopresores (epinefrina en dosis de empuje) en el shock hemorrágico, pero dada la complejidad del caso, la orden se envía al SEM en caso de que el shock del paciente empeore en el camino al hospital.

A su llegada al hospital los signos vitales del paciente son BP 91/40, HR 126, RR 30, O₂Sáb 100%. El segundo bolo de solución salina normal está casi completo. La tomografía computarizada en el departamento de emergencias identifica aire libre en su cavidad abdominal compatible con una perforación intestinal. La paciente tenía una perforación en el intestino en el lugar de la diverticulitis. La perforación provocó una hemorragia aguda. Su hemoglobina en el departamento de emergencias era de 11.2 y se mantuvo estable durante su curso hospitalario, lo que hace que la sepsis sea la causa más probable de su hipotensión. Los pacientes con perforación intestinal tienen un alto riesgo de sepsis cuando el contenido intestinal ingresa al peritoneo. Los pacientes con aire libre en el abdomen tendrán un abdomen rígido con protección involuntaria. La paciente recibió antibióticos y fue ingresada en el servicio quirúrgico para manejo operatorio. Aunque se determinó que la causa subyacente del shock fue la sepsis durante su admisión al hospital, las impresiones del proveedor determinadas en el campo fueron precisas según la información disponible y la paciente recibió el tratamiento de reanimación necesario, sensible al tiempo.

1. La impresión del proveedor principal debe describir la afección más grave que condujo al tratamiento del paciente.
2. Las impresiones del proveedor secundario se pueden usar para agregar más definición a la impresión del proveedor principal.
3. Las clases de choque incluyen cardiogénico, obstructivo, hipovolémico y distributivo.
4. Las impresiones de los proveedores se determinan en función de la información disponible en el campo que se utiliza para guiar a la administración y deben considerarse precisas en QA/QI, si corresponde, en función de la información disponible en el campo.