CASO DEL CAMPO - NÚMERO DE ABRIL

La seguridad del proveedor es la primera prioridad. Dado que la bolsa abierta puede contener una sustancia ilícita, los proveedores de servicios médicos de emergencia deben garantizar el EPP adecuado. El Instituto Nacional de Seguridad y Salud Ocupacional (NIOSH) recomienda guantes de nitrilo, bata, protección respiratoria y protección para los ojos para los socorristas que puedan entrar en contacto con sustancias ilícitas desconocidas, incluido el fentanilo.¹. Además, en 2017, el Colegio Estadounidense de Toxicología Médica y la Academia Estadounidense de Toxicología Clínica proporcionaron recomendaciones para el EPP de primera respuesta específicamente en el contexto de sospecha de sobredosis de opioides. Estos expertos concluyeron que sería muy poco probable que los socorristas desarrollen toxicidad por opioides por contacto incidental con opioides, incluido el fentanilo en polvo, durante la atención de rutina porque es poco probable que la exposición transdérmica a pequeñas cantidades de opioides en polvo cause toxicidad.². Si un opioide en polvo que se sospecha entra en contacto con la piel de un respondedor, debe cepillarse. En circunstancias inusuales de suspensión significativa de opioides en polvo en el aire (es decir, grandes operaciones de fabricación de medicamentos) o riesgo de salpicaduras en la cara, estaría indicado un N95 y protección ocular debidamente ajustados. Estas medidas básicas de EPP son suficientes para mantener a los proveedores de EMS a salvo de desarrollar toxicidad por opioides debido a una exposición en el cumplimiento del deber. En el caso extremadamente raro de intoxicación después de la exposición, se debe administrar naloxona para detectar signos objetivos de hipoventilación o alteración del nivel de conciencia (no preocupaciones vagas de mareos o ansiedad).².

Este paciente presentó alteración del nivel de conciencia tras una posible sobredosis de opioides. Su impresión de proveedor principal es Sobredosis / Envenenamiento / Ingestión (ODPO) dada la ingestión confirmada de drogas ilícitas, con una alta probabilidad de sobredosis de opioides. Su nivel alterado de conciencia, hipoventilación / apnea y pupilas puntiagudas son pistas que apuntan a una sobredosis de opioides. Se puede usar ALOC - Not Hypoglycemia or Seizure (ALOC) como una impresión de proveedor secundario, ya que se conoce la causa subyacente probable. El paciente debe ser tratado de acuerdo con TP-1241, Sobredosis / Envenenamiento / Ingestión. Los pasos iniciales en el tratamiento incluyen la evaluación de las vías respiratorias y las maniobras básicas de las vías respiratorias, así como la administración de oxígeno según sea necesario. La naloxona debe administrarse por vía IN, IM o IV (Tabla 1). La administración no debe retrasarse mientras se establece el acceso vascular.

Dosis de naloxona para adultos

* La dosis máxima es de 8 mg para todas las vías antes del contacto base. Comuníquese con la base si tiene una respuesta parcial a la naloxona para obtener dosis adicionales. Valorar hasta un RR aproximado de 12 y un volumen corriente adecuado.

* La dosis máxima es de 8 mg para todas las vías antes del contacto base. Comuníquese con la base si tiene una respuesta parcial a la naloxona para obtener dosis adicionales. Valorar hasta un RR aproximado de 12 y un volumen corriente adecuado.

Se inicia la ventilación asistida con presión positiva a través de una máscara con válvula de bolsa. Una vez establecidas las ventilaciones, se administra naloxona 4 mg IN. Después de la administración de naloxona, se realiza una evaluación completa. En el examen inicial, el paciente tiene respiraciones superficiales con una frecuencia de 5 y una GCS de 3. A los 2 minutos de la administración de naloxona, sus respiraciones aumentan a 8 pero continúan siendo superficiales y su GCS mejora a E1, V2, M4. Los signos vitales repetidos se completan después de la primera dosis de naloxona con BP 112/70, HR 72, RR 9, O₂ Sábado 100% en 15L a través de NRB.

Después de la administración de naloxona, es importante una estrecha vigilancia porque los síntomas pueden reaparecer una vez que desaparece el efecto de la naloxona. En particular, se debe prestar atención al estado respiratorio, ya que la insuficiencia respiratoria que conduce a un paro cardíaco es la principal causa de muerte en los casos de sobredosis de opioides. Es de destacar que el objetivo de la terapia prehospitalaria con naloxona es producir un RR normal ≥ 12 con un volumen corriente adecuado.

Por el contrario, la administración de naloxona también puede precipitar la abstinencia repentina de opioides. En estos casos, están indicados cuidados de apoyo. Los proveedores de EMS deben ser conscientes de que los pacientes pueden volverse agitados o combativos. El acercamiento al paciente debe ser lo más calmante posible. No se deben administrar dosis adicionales de opioides como morfina o fentanilo.

Después de la dosis inicial de naloxona 4 mg IN, el paciente continúa teniendo respiraciones poco profundas, RR 10. Tiene volúmenes corrientes poco profundos con una GCS 7 persistente.

Está indicada una dosis adicional de naloxona y se puede administrar una segunda dosis por TP-1241, Sobredosis / Envenenamiento / Ingestión. Los proveedores de EMS deben comunicarse con el hospital base si se necesitan más de 8 mg de naloxona. Si no se produce un efecto clínico después de 5 a 10 mg, se deben considerar otras etiologías de alteración del estado mental.

Los proveedores de EMS inician ETCO₂ seguimiento de acuerdo con MCG 1305, Capnografía y lee 57 mmHg. Se administra una segunda dosis de naloxona. Cinco minutos después de la segunda dosis, el paciente se despierta, responde al nombre y es capaz de contestar preguntas. Los signos vitales repetidos son BP 121/80, HR 110, RR 15, O₂ Se sentó al 98% con aire ambiente y ETCO2 a 39 mmHg.

El paciente rechaza el transporte al hospital. Es capaz de demostrar capacidad para tomar decisiones y es ambulatorio.

Este paciente tiene capacidad de decisión pero se niega a ser trasladado al hospital. Cuando los pacientes rechazan el tratamiento o el transporte recomendados después de una sobredosis, el EMS debe establecer contacto con la base. La Base debe confirmar la capacidad de toma de decisiones del paciente y discutir más a fondo los riesgos de declinar el transporte al hospital, lo que puede convencer al paciente de que acepte recibir más atención en el hospital. Muchos hospitales en el condado de Los Ángeles son parte del programa California Bridge y ofrecen el inicio del tratamiento médicamente asistido (MAT) del trastorno por uso de opioides con buprenorfina. Si el paciente finalmente rechaza el transporte, su rechazo iría en contra del consejo médico dado sus signos vitales anormales (hipoxia inicialmente y taquicardia después de la naloxona) y el requisito de contacto básico para firmar AMA con una impresión del proveedor Sobredosis / Envenenamiento / Ingestión (Ref 834, Rechazo de tratamiento / transporte por parte del paciente y tratamiento y liberación en la escena y TP-1200.2, Requisitos de contacto de la base).

Este paciente reúne los requisitos para la iniciativa "Leave Behind Naloxone" del Proyecto de distribución de naloxona (NDP), según MCG 1337, Distribución de naloxona por proveedores de EMS (deje atrás la naloxona). Este MCG se lanzó a principios de 2021 y permite a los proveedores de EMS distribuir naloxona a las personas que están en riesgo de sufrir una sobredosis de opioides si su agencia proveedora establece un programa. Este es un programa financiado por el gobierno federal administrado por el Departamento de Servicios de Atención Médica de California. El programa distribuye naloxona gratis a las entidades calificadas, incluidas las agencias proveedoras de servicios de emergencias médicas, para su distribución directa a las personas en riesgo de sobredosis de opioides o aquellas que están en condiciones de ayudar a las personas en riesgo.

El personal de EMS puede distribuir naloxona, después de realizar una evaluación del paciente, a las personas que están en riesgo de sufrir una sobredosis de opioides o a las personas en condiciones de ayudar a la persona en riesgo si la persona en riesgo cumple UNO de los siguientes criterios:

1. La persona fue tratada por EMS por una sobredosis de opioides con naloxona o cuidados de apoyo.
2. El historial o el examen físico del individuo demuestran evidencia de uso ilícito de opioides (historial de uso de drogas intravenosas, marcas de huellas, presencia de agujas, etc.)

1. La historia clínica o el examen físico del individuo demuestran el uso de opioides recetados (recetados o recreativos)
2. El entorno físico tiene opioides o parafernalia de drogas presente.

La naloxona distribuida a través de este programa debe estar separada del suministro de inventario de la unidad que responde. Los proveedores de EMS que distribuyen naloxona deben capacitar a la persona que la recibe, que incluye:

1. Cómo reconocer los signos y síntomas de una sobredosis.
2. Llamar al 911
3. Administración de naloxona
4. Respiración de rescate
5. Cuidado posterior a una sobredosis

 Las agencias proveedoras participantes deben rastrear y enviar los registros de distribución de naloxona de acuerdo con los requisitos del NDP. Cualquier agencia puede solicitar la obtención de kits de naloxona sin cargo a través del NDP a través de esta solicitud: https://www.dhcs.ca.gov/individuals/Documents/NDP-Application.pdf

Para aquellos que buscan recursos educativos adicionales que destaquen las tendencias actuales en la crisis de opioides, estrategias de reducción de daños, autocuidado del proveedor y programas de prevención de lesiones y enfermedades impulsados ​​por EMS, revise el Curso de Prevención de Opioides de California por EMS (COPE). Esta es una educación continua gratuita en línea que ofrece 2.0 horas de CE de un proveedor aprobado de California EMS CE y se puede encontrar en este enlace: https://caparamedic.org/COPE/.

1. El paro respiratorio es la principal causa de muerte por sobredosis de opioides.
2. La naloxona debe administrarse sin demora IN, IM o IV y ajustarse a una frecuencia respiratoria ≥ 12 con un volumen corriente adecuado. Póngase en contacto con la base para obtener dosis adicionales de naloxona cuando sea necesario.
3. Para los pacientes cuya condición médica mejore y que demuestren capacidad de toma de decisiones y rechacen el transporte, deben firmar AMA.
4. Considere "Dejar atrás la naloxona" para cualquier individuo en riesgo de sobredosis de opioides o cualquier persona en posición de ayudar a una persona en riesgo si el individuo en riesgo cumple con los criterios.

1. Prevención de la exposición de los servicios de emergencia a las drogas ilícitas https://www.cdc.gov/niosh/topics/fentanyl/risk.html (consultado el 14 de abril de 2021)
2. Moss MJ, Warrick BJ, Nelson LS y col. Declaración de posición de ACMT y AACT: Prevención de la exposición ocupacional al fentanilo y al análogo de fentanilo para los servicios de emergencia. J Med Toxicol. 2017, 13: 347, 351.