Casos sobre el terreno - Edición de junio

Las prioridades iniciales en este paciente son abordar los "ABC", enfocándose en asegurar una vía aérea, respirar e identificar e iniciar el tratamiento para el shock hemorrágico. Este paciente tiene una hemorragia activa significativa y está hipotenso debido a la pérdida de sangre (shock hemorrágico). Aunque actualmente puede proteger sus vías respiratorias, si estuviera menos alerta o perdiera el conocimiento debido a una mala perfusión, sus vías respiratorias podrían verse comprometidas debido al sangrado. Su hipotensión debe tratarse de inmediato. La impresión del proveedor principal para este paciente sería Choque / Hipotensión (SHOK) y debe manejarse de acuerdo con TP-1207, Choque / Hipotensión, centrándose en el control de la hemorragia y la reanimación de volumen. La impresión del proveedor secundario es Epistaxis (NOBL), gestionada de acuerdo con TP-1226, Otorrinolaringología / Emergencias dentales.

En la evaluación inicial, el paciente tiene una vía aérea manejable; es patente y respira adecuadamente. Debido a que el paciente está en estado de shock, está indicado un flujo alto de oxígeno 15 l / min. Debido a que el paciente no puede tolerar una mascarilla NRB debido al sangrado activo, se inicia el paso de oxígeno a 15 l / min. Se obtiene un acceso vascular con un catéter 16G de gran calibre y se inicia la infusión rápida de solución salina normal 1L IV. Se intenta el control de la hemorragia con presión directa continua.

De acuerdo con TP-1226, Otorrinolaringología / Emergencias dentales, se debe intentar controlar el sangrado pellizcando la nariz apenas distal al hueso nasal con la cabeza en una posición neutra y el paciente sentado hacia adelante en la posición alta de Fowler, inclinado hacia adelante.

Este paciente está hipotenso; si no puede tolerar sentarse erguido debido a una mala perfusión, considere la posibilidad de que se recueste de costado para proteger las vías respiratorias, con la cabeza de la camilla ligeramente elevada mientras se mantiene la presión directa.

A veces, es difícil para los pacientes cooperar para mantener la presión directa durante el período prolongado necesario para el control de la hemorragia. El paciente o el proveedor también pueden sentir la necesidad de liberar presión con frecuencia para evaluar si el sangrado se ha detenido.  La presión directa sin liberación debe mantenerse durante al menos 10 minutos.. Si a un paciente le resulta difícil cumplir con la presión directa continua y el personal de EMS no puede ayudarlo de forma continua, se puede utilizar una técnica de cinta y depresores de dos lenguas para aplicar presión:

Envuelva con cinta adhesiva el extremo de dos depresores de lengua de modo que se cree una abrazadera firme en los extremos opuestos de los depresores de lengua. Aplique los depresores de lengua en la nariz para aplicar presión directa justo distal al hueso nasal.

La epistaxis es el resultado de la interrupción de este suministro de sangre. La mayoría de las hemorragias nasales provienen de la parte anterior de la nariz. El sangrado posterior también puede ocurrir y puede ser difícil de controlar con presión directa solamente. Las causas comunes de la epistaxis incluyen hurgarse la nariz, sequedad de las mucosas, cuerpos extraños y traumatismos nasales. Los pacientes que reciben anticoagulación tienen un alto riesgo de hemorragia nasal. Se debe obtener un historial de uso de anticoagulantes. La hipertensión se asocia con un mayor riesgo de epistaxis, aunque no se ha demostrado una relación causal.

Los trastornos hemorrágicos también son un motivo de epistaxis recurrente. La teleangiectasia hemorrágica hereditaria (también conocida como enfermedad de Osler-Weber-Rendu), como se presenta en este caso, se presenta con frecuencia con epistaxis de difícil control. Estos pacientes tienen un trastorno genético que afecta los vasos sanguíneos y causa malformaciones arteriovenosas (MAV) en todo el cuerpo. Las malformaciones arteriovenosas son fáciles de romper y ocasionan hemorragia.

Otras afecciones médicas que predisponen a los pacientes a la epistaxis debido a anomalías hemorrágicas incluyen trastornos plaquetarios y hemofilia.

El paciente puede tolerar sentarse erguido en la posición de High Fowler y mantiene la presión directa sobre la nariz de forma continua. Después de 500 cc de solución salina normal, los signos vitales mejoran a BP 98/56 HR 114 RR 18 O₂ Sáb 99%. Se continúa con la solución salina normal. A pesar de la presión directa continua, el sangrado continúa.

Este paciente está en shock hemorrágico debido a la pérdida de sangre. Se debe priorizar el transporte sin demora. Una vez que se inician las medidas estabilizadoras iniciales, incluido el intento de control de la hemorragia, el manejo de las vías respiratorias y la reanimación del volumen, está indicado el transporte inmediato.

El paciente es transportado al Receptor Más Accesible (MAR) donde se inician los intentos de controlar el sangrado en el Departamento de Emergencias (SU), así como la reanimación continua con volumen. Mientras está en el servicio de urgencias, se coloca un vasoconstrictor tópico en las fosas nasales y se coloca un catéter con balón.

La hemoglobina del paciente es de 6.4 g / dL y requiere una transfusión de sangre. Se consulta al otorrinolaringólogo (ENT) para un tratamiento adicional y se ingresa al paciente en el hospital para el tratamiento de la hemorragia, reanimación continua y observación de las vías respiratorias. Se encuentra que tiene una hemorragia nasal posterior que ENT puede ligar bajo endoscopia.

1. Las prioridades de manejo inicial para la epistaxis son abordar los "ABC", asegurar una vía aérea, respirar e iniciar la reanimación de volumen si hay signos de mala perfusión.
2. Se debe aplicar presión directa en la nariz, justo distal al hueso nasal, para controlar la hemorragia. Coloque al paciente de forma adecuada para proteger las vías respiratorias.
3. La mayoría de los pacientes con epistaxis no presentarán una pérdida significativa de sangre; Reconocer que los pacientes con pérdida de sangre significativa que conduce a una mala perfusión y choque deben ser priorizados para el transporte después del control inmediato de la hemorragia y la reanimación con líquidos

1. Alter, H. Abordaje del adulto con epistaxis. https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-adult-with-epistaxis. Accedido junio 9, 2021.
2. Simon, E. El manejo del departamento de emergencias de la epistaxis posterior. http://www.emdocs.net/emergency-department-management-posterior-epistaxis/. Accedido junio 9, 2021.