SERVICIOS MÉDICOS DE EMERGENCIA

Pregunta: ¿Qué impresión del proveedor es la más apropiada para guiar el tratamiento de este paciente?

1. Arritmia cardíaca - bradicardia
2. Lesión / síndrome por aplastamiento
3. Hipotensión/shock
4. Trauma

Explicación: Si bien las cuatro impresiones del profesional sanitario podrían ser aplicables, el problema inmediato que pone en peligro la vida y que los paramédicos deben abordar es la hiperpotasemia del paciente secundaria a una lesión por aplastamiento. En este paciente joven, sin antecedentes médicos significativos y con antecedentes de lesión por aplastamiento, los médicos deben asumir que los cambios en el ECG y la inestabilidad de las constantes vitales son secundarios a la hiperpotasemia. Si bien la impresión del profesional sanitario para la bradicardia incluye el tratamiento de la hiperpotasemia, el factor distintivo importante es que el protocolo para el síndrome de aplastamiento exige una infusión rápida de solución salina normal lo antes posible. Idealmente, esto se realiza antes de liberar la fuerza compresiva; sin embargo, en este caso, se realizó antes de la llegada de los servicios de emergencias médicas (SME).

La hiperpotasemia se produce cuando los niveles de potasio en sangre son demasiado altos en comparación con los niveles de potasio en la sangre. Cuando los niveles de potasio en sangre son demasiado altos, el corazón no puede reiniciarse rápidamente como lo hace habitualmente. El complejo QRS se ensancha porque las células no pueden reiniciarse y el flujo eléctrico se ralentiza. Cuando no se puede reiniciar eficazmente, la frecuencia cardíaca se ralentiza, por lo que los pacientes presentan bradicardia y, finalmente, asistolia.

La hiperpotasemia puede tener diversas causas. El potasio es común en muchos alimentos saludables y normalmente se excreta en la orina por los riñones. Tanto las lesiones renales crónicas como las agudas pueden limitar la capacidad renal para excretar potasio. La insuficiencia renal aguda puede deberse a una deshidratación grave, la ingestión de alcoholes tóxicos como el etilenglicol (anticongelante) o la falta de flujo sanguíneo a los riñones por hipotensión o shock. La insuficiencia renal crónica se desarrolla en pacientes debido a enfermedades hereditarias o adquiridas, como la diabetes o la hipertensión no controladas. A medida que la enfermedad renal crónica se agrava, los riñones pierden la capacidad de excretar potasio en la orina. Los pacientes pueden presentar hiperpotasemia si desconocen la gravedad de su enfermedad renal crónica o si padecen insuficiencia renal terminal conocida, pero no han acudido a sus citas de diálisis.

En este caso, la hipercalemia probablemente fue causada por una lesión por aplastamiento en la pierna de esta persona. La destrucción masiva de tejido causada por la inmovilización de su pierna durante varias horas provocó que las células musculares aplastadas liberaran potasio y otros electrolitos al torrente sanguíneo; esto eleva directamente los niveles de potasio en sangre. Las células musculares aplastadas también liberan mioglobina, que en altas cantidades puede causar insuficiencia renal, impidiendo que los riñones eliminen adecuadamente el potasio, lo que provoca un aumento de los niveles en sangre. La tabla a continuación enumera el "Tiempo Isquémico Crítico" para diferentes tejidos corporales: el tiempo durante el cual se puede privar al tejido de sangre oxigenada por aplastamiento u otros medios, antes de que la muerte del tejido sea irrecuperable. La lisis celular parcial y la liberación de potasio al torrente sanguíneo comienzan antes de este tiempo y se aceleran rápidamente a medida que el tejido muere.

El tratamiento de la hiperpotasemia en el campo tiene dos prioridades: estabilizar la membrana cardíaca y transferir el potasio a las células y expulsarlo del torrente sanguíneo. La estabilización de la membrana cardíaca se logra mediante la administración de 1 g de cloruro de calcio (10 ml de inyección intravenosa lenta/intravenosa). Es posible que el ECG mejore en segundos tras la administración del medicamento; este procedimiento puede repetirse una vez si no mejora. El bicarbonato de sodio y el albuterol transfieren el potasio de la sangre a las células y evitan que desestabilice el corazón. Se puede administrar 50 mEq (50 ml) de bicarbonato de sodio por inyección intravenosa lenta y repetirse una vez. A diferencia del protocolo para bradicardia, este procedimiento puede repetirse dos veces antes del contacto con la base si los cambios en el ECG persisten a pesar de la administración de calcio. El albuterol debe administrarse de forma continua hasta la llegada al hospital.

El paciente recibió tratamiento con cloruro de calcio, albuterol, bicarbonato de sodio y solución salina normal durante el traslado por sospecha de hiperpotasemia. Su frecuencia cardíaca mejoró y llegó a urgencias con una frecuencia cardíaca de 96 y una presión arterial dentro de los límites normales. En el hospital, el paciente recibió tratamiento continuo para la hiperpotasemia y se sometió a varios días de diálisis de emergencia mientras sus riñones se recuperaban. Le amputaron la pierna por debajo de la rodilla, pero fue dado de alta dos semanas después para recibir atención y capacitación en prótesis en un centro de rehabilitación.

1. Siempre considere la hipercalemia en pacientes con ECG que muestran complejos QRS anchos o bradicardia; o en pacientes que informan diálisis no realizada.
2. Las lesiones por aplastamiento pueden causar hipercalemia, especialmente si han transcurrido varias horas desde la lesión.
3. El sistema eléctrico del corazón se ve afectado por la hipercalemia, administrar cloruro de calcio lo antes posible en casos sospechosos de hipercalemia.