Servicios médicos de urgencia – Septiembre 2024

El paciente tiene un nivel de conciencia alterado (ALOC), aunque puede resultar difícil describir la forma particular en que está alterado, dado un GCS de 15. Su tratamiento inicial se centra en evaluar las causas médicas potencialmente mortales de ALOC, proporcionar intervenciones que salven la vida, incluido el manejo de las vías respiratorias del paciente si es necesario, e intentar determinar una causa subyacente. En particular, debe evaluar las causas de ALOC que responderían a una intervención de campo inmediata. Las posibles causas de ALOC son numerosas y pueden deberse a una afección médica grave, así como a una intoxicación o enfermedad psiquiátrica. Si bien la paciente tiene antecedentes informados de depresión no tratada y su cónyuge informa síntomas depresivos recientes, sería peligroso asumir que esta es la causa de sus síntomas.

El tratamiento inicial puede comenzar para el paciente con TP-1229.

Una historia clínica previa, un examen físico (en particular para detectar signos de traumatismo o infección) y una evaluación del entorno pueden brindar pistas para determinar una posible causa subyacente. La paciente no puede brindar mucha información debido a su letargo. En un interrogatorio específico a su cónyuge, él afirma que ella preparó el desayuno para la familia esa mañana, pero que cuando él sugirió llevar a los niños a patinar sobre hielo para disfrutar del clima, ella respondió que tenía dolor de cabeza y que se quedaría en casa con su hijo de 2 años, que temía que se enfermara. Niega haber consumido drogas ilegales. En un interrogatorio específico, niega haber tenido pensamientos de suicidio o autolesión.

En el examen físico, la piel está seca. Las pupilas son de tamaño mediano y reaccionan de la misma manera a la luz. No se observan evidencias de traumatismo. Los pulmones están limpios y el abdomen es blando y no duele. El monitor muestra taquicardia sinusal sin signos de isquemia o infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST.

Sus signos vitales son: frecuencia cardíaca 114, presión arterial 102/64, frecuencia respiratoria 22, saturación de oxígeno del 2 % con AR. Glucemia 99 mg/dl. Se le coloca un acceso intravenoso.

Al evaluar el entorno, observa una botella de vino tinto medio vacía en la mesa del comedor. La casa es un pequeño apartamento de dos habitaciones en un edificio de apartamentos de la década de 2. El apartamento está relativamente limpio, pero el edificio no parece particularmente bien mantenido. El paciente está ubicado en un viejo sofá de felpa empujado hacia la pared en una sala de estar llena de juguetes de niños. Hay un calentador de pared directamente detrás del sofá. Observa que no hay detectores de humo visibles en la sala de estar o el comedor, o fuera de las dos puertas cerradas de los dormitorios. Cuando le pregunta al esposo, afirma que han estado viviendo en el apartamento durante 1960 años, desde el nacimiento de su segundo hijo; pero que el apartamento pertenece oficialmente a su abuela, que ha alquilado allí durante más de 2 años.

Preocupado por el aspecto de la madre, su pareja pide ver al niño, y el hijo de 2 años de la pareja es encontrado en una cuna en uno de los dormitorios cerrados. No se despierta cuando su padre va a recogerlo. Respira rápidamente pero está aletargado. Su piel está fría al tacto. Triángulo de evaluación pediátrica, usted decide que su apariencia y trabajo respiratorio son anormales, lo que sugiere una insuficiencia respiratoria.

Además, es difícil despertar al niño con un nivel de conciencia alterado. Es necesario realizar una evaluación completa del niño y se puede realizar mediante TP 1229-P, ALO y TP 1237-P, Dificultad respiratoria.

Se realiza una evaluación completa del niño de 2 años. Mide amarillo, 14 kg en la cinta métrica. Los pulmones están limpios. No tiene erupciones, pero sí algunos hematomas en la parte inferior de las piernas. Se toma la decisión de acelerar el transporte de este niño crítico. Cuando la madre ve que lo sacan, se pone frenética, pero también parece confusa y no lo sigue. Los monitores cardíacos muestran taquicardia sinusal. Sus signos vitales son FC 152, PA 94/42, FR 34, saturación de O2 96%. Se obtiene un acceso intravenoso y el niño apenas hace muecas cuando se le coloca la vía intravenosa. Su glucosa en sangre es de 99 mg/dl. Se inicia un bolo de líquidos. Dada la preocupación por una insuficiencia respiratoria inminente según su Triángulo de evaluación pediátrica, se inicia oxígeno de alto flujo por TP1237-P.

Después de analizar AEIOUTIPS en busca de posibles causas de los síntomas de los pacientes, es importante considerar que hay un número limitado de causas de ALOC que afectarán simultáneamente a dos personas, incluido un niño pequeño.

AEIOUTIPS es una herramienta mnemotécnica que se puede utilizar para revisar las posibles causas de ALOC. He resaltado en negrita y cursiva las etiologías más probables en este escenario.

A - Alcohol abuso, Migraña atípica

E – Epilepsia, anomalías electrolíticas

I – Insulina (hipoglucemia)

O – Oxígeno, Sobredosis

U – Uremia (insuficiencia renal)

T – Trauma, Tumor

Yo - Infección, intoxicación

P – Psicología, Envenenamiento

S – Convulsión, hemorragia subaracnoidea, sepsis, accidente cerebrovascular

Como astuto paramédico, usted considera la posibilidad de una intoxicación por monóxido de carbono. Es un día frío en Los Ángeles y la casa del paciente se calienta con un calentador a gas natural. Su compañero confirma que el calentador detrás del sofá está encendido. No se observan detectores de humo ni de monóxido de carbono en la casa. No tiene un oxímetro de CO, pero decide que, dada la situación y el riesgo frente al beneficio de la administración de oxígeno de alto flujo, tratará a la persona. sospecha Intoxicación por monóxido de carbono como se sugiere en TP 1229, ALOC y TP1229-P.

El monóxido de carbono (CO) es un subproducto de la combustión incompleta de sustancias que contienen carbono. Es un gas incoloro, desordenado e insípido. La exposición se produce con mayor frecuencia a través de los gases de escape de los automóviles, calentadores defectuosos o incendios estructurales. Se estima que los casos confirmados de intoxicación por CO no intencional y no relacionada con incendios dan lugar a más de 15,000 500 visitas a urgencias y casi XNUMX muertes al año en los Estados Unidos.¹.

El CO se une a la hemoglobina de los glóbulos rojos y forma carboxihemoglobina. La formación de carboxihemoglobina impide que el oxígeno se una a la hemoglobina, lo que provoca hipoxia al interrumpir el suministro normal de oxígeno a las células. La intoxicación por CO puede manifestarse a través de una amplia gama de síntomas que dependen de la concentración de CO y de la duración de la exposición.

Aunque los pacientes están fisiológicamente hipóxicos, la saturación de oxígeno por oximetría de pulso generalmente se leerá como normal porque la SpO₂ La lectura incorporará tanto el porcentaje de hemoglobina que está saturada con oxígeno (oxihemoglobina) como la carboxihemoglobina en la lectura.

La exposición a niveles elevados de monóxido de carbono produce efectos tóxicos, con una aparición más rápida de los síntomas a mayores concentraciones del gas en el ambiente. Los primeros síntomas pueden ser “similares a los de la gripe” e incluir dolor de cabeza, mareos, vómitos y fatiga. La exposición grave a niveles elevados o la exposición prolongada a niveles leves o moderadamente elevados puede provocar confusión, pérdida de conciencia, déficits neurológicos focales y, finalmente, la muerte. El hallazgo clásico de la piel “de color rojo cereza” se observa solo en un pequeño porcentaje (menos del 5 %) de los pacientes vivos.

²NEJM. Intoxicación por monóxido de carbono. 2009;360(12): 1217-1225

La ley de California exige detectores de CO en viviendas residenciales³Sin embargo, no todo el mundo cumple con las normas. Todos los años se producen intoxicaciones por CO, sobre todo durante los meses de invierno, cuando se empiezan a utilizar los calentadores.

El primer paso para tratar la intoxicación por CO es reconocer los signos y síntomas. Una pista importante es cuando más de una persona en un hogar o lugar presenta síntomas, como en este caso. Es posible que no se pueda hacer un diagnóstico definitivo en el lugar, pero si se sospecha, se debe retirar al paciente de la fuente de monóxido de carbono y la intoxicación por monóxido de carbono se debe tratar con oxígeno de alto flujo según las indicaciones. TP 1238 y TP1238-PEl oxígeno de alto flujo acelerará el desplazamiento y la eliminación del monóxido de carbono de la hemoglobina. Los paramédicos también deben evaluar los peligros actuales y otras posibles víctimas. Si hay un detector de monóxido de carbono disponible, los paramédicos deben considerar la posibilidad de obtener un nivel de monóxido de carbono medido e informar los resultados al hospital receptor, ya que esta información es útil para el diagnóstico y las decisiones de tratamiento. El inicio del tratamiento debe ser una decisión clínica y no depender de la confirmación medida de la exposición al monóxido de carbono o del nivel de carboxihemoglobina, ya que la duración de la exposición y la gravedad de la elevación influyen en el resultado.

Es posible que los niños pequeños no puedan comunicar los síntomas de intoxicación por monóxido de carbono. Por este motivo, sus síntomas pueden ser inespecíficos y presentarse como "irritabilidad". Los niños pequeños tienen mayor riesgo de desarrollar síntomas graves por exposición al CO a niveles más bajos en un período más corto debido a la afinidad de la molécula de CO por la hemoglobina fetal y la mayor tasa metabólica que puede dar lugar a una intoxicación más rápida. El tratamiento de la intoxicación por CO es el mismo, independientemente de la edad.

Además, dada la historia proporcionada en este caso, es razonable considerar la posibilidad de intoxicación y/o abuso infantil/envenenamiento intencional en el niño a la espera de confirmar o eliminar su sospecha de envenenamiento por CO. Sin embargo, sería inapropiado asumir/aceptar estas causas y, por lo tanto, no explorar otras posibles causas de los síntomas del niño o la madre, especialmente aquellas que requieren un tratamiento inmediato.

Se administra oxígeno de alto flujo a 15 l/min a ambos pacientes y se los retira inmediatamente de la casa. Se traslada primero al niño y se solicita una segunda ambulancia para trasladar a la madre. Se apaga el calentador potencialmente defectuoso y se lleva un monitor de CO de campo que detecta niveles de CO leves a moderadamente elevados dentro de la casa. Ni los primeros intervinientes ni el esposo/padre de los pacientes desarrollaron síntomas. Los pacientes son trasladados 20 minutos al hospital más cercano que también es un centro médico pediátrico dado el estado mental alterado del niño de 2 años y el deseo de mantener a la familia unida para una atención centrada en la familia. En el hospital, la sospecha de exposición al CO y de intoxicación/abuso se comunica a ambos equipos de atención al paciente del hospital. Recuerde que es probable que diferentes equipos/proveedores atiendan a los dos pacientes. No se debe asumir que los equipos tendrán tiempo para discutir los casos de los dos pacientes, por lo que se debe transmitir la información a ambos equipos. Al momento de la llegada, la madre ha mejorado levemente y pregunta por su hijo. El niño responde mínimamente, pero aún está alterado. Dada su preocupación expresada por la intoxicación por CO, se ordenó una oximetría de CO en ambos pacientes (esta es una prueba especial en la mayoría de los hospitales y no se realiza sin sospecha) y muestra niveles elevados tanto en la madre como en el niño, lo que confirma el diagnóstico de intoxicación por CO. Ambos pacientes son tratados con oxígeno de alto flujo y muestran una rápida mejoría en las siguientes 4 horas. Se discute la posibilidad de transportarlos para recibir oxígeno hiperbárico; pero dada la rápida mejoría de la función neurológica del niño y la falta de signos de isquemia cardíaca en ambos, se toma la decisión de continuar con oxígeno de alto flujo. Ambos son ingresados ​​en el hospital y, gracias a su rápida reacción y acción, se recuperan por completo y reciben el alta la noche siguiente.