SERVICIOS MÉDICOS DE EMERGENCIA - ECG Edición de noviembre
Estuche:
Los paramédicos acuden a atender a un hombre de 57 años con antecedentes médicos desconocidos que no responde en su casa. Primero se encuentran con su vecina, quien afirma que estaba de visita para llevarle algo de comida que le había preparado. Dijo que el hombre había comido solo unos pocos bocados cuando informó que se sentía mareado y tenía dificultad para respirar, y se agarraba el pecho. Sospechó que estaba sufriendo un ataque cardíaco y llamó al 9; el hombre dejó de responder mientras ella hablaba por teléfono. El paciente tiene la piel caliente y enrojecida.
Signos vitales: PA 65/38, FC 155, FR 32, SpO2: 91% con aire ambiente
ECG cortesía de: Dr. Matthew Hysell
Explicación:
Tasas 155 bpm
Ritmo: Taquicardia sinusal
¿Elevación del segmento STE >1 mm en 2 o más derivaciones contiguas? No
¿Cambios isquémicos? Ninguno
Este ECG muestra un ritmo sinusal con una taquicardia extrema de más de 150 lpm. Aunque este ritmo no tiene ningún tratamiento específico, es importante reconocer que no todas las taquicardias de complejo estrecho con una frecuencia > 150 lpm son taquicardias supraventriculares (TSV). El desafío con una taquicardia regular de complejo estrecho es distinguir entre una taquicardia sinusal rápida y una TSV. El principal factor distintivo será la presencia o ausencia de ondas P. Una mirada atenta al ECG muestra que hay ondas p antes de cada complejo QRS. Si se tratara de TSV, las ondas p no estarían presentes antes del complejo QRS. Cuando la frecuencia es muy rápida puede ser difícil interpretar el ECG.
PREGUNTA: Al examinar físicamente al paciente, se observa enrojecimiento de la piel, estridor y sibilancia. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
- La anafilaxia
- Fibrilación auricular con RVR
- Ataque de pánico
- SVT
Respuesta 1. El enrojecimiento de la piel, las sibilancias y la sensación de oclusión de la garganta indican que se trata de una reacción alérgica grave o anafilaxia. Aunque es posible que se produzca una taquicardia supraventricular, no causaría enrojecimiento de la piel, sibilancias ni sensación de oclusión de la garganta. Tampoco sería apropiado atribuir estos síntomas a un ataque de pánico: las sibilancias y el enrojecimiento de la piel no están asociados con los trastornos de ansiedad. La fibrilación auricular con RVR es una taquiarritmia que se presenta con una taquicardia irregular que suele ser de complejo estrecho.
El escenario clínico también puede ayudar a diferenciar los dos ritmos. Además de la anafilaxia, la sepsis grave es una afección que puede causar taquicardia. Si el paciente parece tener síntomas evidentes de otro diagnóstico, considere que se trata de una sinusitis.
Una aparición repentina de síntomas sin ningún factor desencadenante obvio puede indicar que el diagnóstico es TSV; una presentación común sería la aparición repentina de palpitaciones, mareos, disnea o ansiedad en reposo sin una causa desencadenante obvia.
PREGUNTA: ¿Cuál es el tratamiento de un paciente inestable con taquicardia sinusal?
- La amiodarona
- Cardioversión
- La difenhidramina
- Tratar la causa subyacente
Explicación: 4. La taquicardia sinusal es el intento del cuerpo de compensar un problema subyacente. No existe un tratamiento específico para la taquicardia sinusal. En lugar de ello, debemos identificar y tratar la causa de la taquicardia. La amiodarona es un antiarrítmico que se utiliza para tratar las arritmias; en los protocolos del SEM del condado de Los Ángeles se utiliza para tratar la taquicardia ventricular (TV) sin pulso refractaria o la fibrilación ventricular (FV). La cardioversión también se utiliza para tratar a pacientes inestables con taquiarritmias. La difenhidramina se utiliza para tratar la urticaria o el picor en el contexto de una reacción alérgica. No revierte la anafilaxia y es poco probable que trate la taquicardia sinusal.
Se evalúa correctamente al paciente como que sufre anafilaxia debido a la exposición a los alimentos en combinación con enrojecimiento de la piel e hipotensión grave. Después de dos dosis de epinefrina intramuscular, sus signos vitales mejoran a niveles normales y su estado mental mejora a un GCS de 15. Se lo observa en el servicio de urgencias y se lo ingresa en la UCI durante la noche para controlar las vías respiratorias y la presión arterial. Se lo da de alta al día siguiente con una prescripción de epinefrina en forma de pluma y una derivación para realizar pruebas de alergia.
- Si se evalúa si se trata de una taquicardia supraventricular (TSV) o una taquicardia sinusal, se debe tener en cuenta el cuadro clínico completo. No todos los ritmos estrechos por encima de 150 lpm son TSV. La historia clínica del paciente puede ayudar a diferenciarlos.
- La presencia de ondas P es la característica distintiva principal entre la taquicardia sinusal y la TSV. A medida que aumenta la frecuencia, puede resultar más difícil verlas, incluso en la TSV.
- Las causas comunes de taquicardia extrema incluyen la anafilaxia y la sepsis.
Autor: Bijan Arab, DO