Casos prácticos – Edición septiembre/octubre de 2025

Tras su evaluación inicial, algunas impresiones sobre el proveedor que podría considerar incluyen:

• Intoxicación alcohólica
• Reacción alérgica
• ALOC
• Conductual/Psiquiátrico
• Monóxido de carbono
• Arritmia cardíaca
• Dolor torácico – Sospecha de infarto/infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST)
• Fiebre
• Hiperglucemia
• La hipoglucemia
• Sobredosis/Intoxicación/Ingestión
• Convulsión – Postictal
• Sepsis
• Choque
• Trazo

Todas las impresiones del médico mencionadas anteriormente podrían considerarse en la presentación de este paciente. Este paciente presenta un episodio súbito de pérdida de conciencia con signos vitales anormales para una persona mayor, incluyendo taquicardia, hipotensión relativa, taquipnea e hipoxia. Sus antecedentes de enfermedad renal crónica terminal en diálisis también indican un mayor riesgo de padecer otras afecciones, como hemorragia intracraneal espontánea. Se requiere una evaluación más exhaustiva para precisar la lista de posibles impresiones del médico.

• Controlar el nivel de glucosa en sangre
• Realizar una evaluación mLAPSS
• Coloque al paciente en posición de restricción de movimiento espinal.
• Colocar acceso intravenoso junto a la fístula
• Obtenga un ECG de 12 derivaciones.
• Administrar Narcan

Explicación: Las respuestas correctas se muestran en negrita arriba. La evaluación de la glucemia, la escala mLAPSS, el nivel de alerta (GCS) y el ECG le ayudará a modificar el diagnóstico diferencial para la presentación de este paciente, a la vez que identifica etiologías urgentes y potencialmente mortales como la hiperpotasemia, el accidente cerebrovascular y la hipoglucemia. No hay evidencia de traumatismo que requiera collarín cervical u otro método de inmovilización espinal. La naloxona está indicada en casos de sobredosis de opioides con depresión respiratoria. Si bien este paciente presenta hipoxia, sus intentos de responder, la taquipnea y la exploración pupilar normal descartan una intoxicación grave por opiáceos.

Este paciente debe ser manejado inicialmente con TP 1201 – Evaluación y TP 1202 – Medicina general mientras se intenta determinar una impresión del proveedor.

A continuación se detallan sus evaluaciones y tratamientos:

• SpO2 92% con aire ambiente – se inicia la administración de O2 al paciente a través de cánula nasal.
• La glucemia capilar es de 98
• No hay asimetría evidente ni debilidad unilateral; la prueba mLAPSS se considera negativa.
• ECG de 12 derivaciones: taquicardia sinusal, sin elevaciones del segmento ST ni ondas T picudas, intervalos QRS <3 cuadros (<0.10)
• GCS debe ser E4-V4-M6 = Total de 14
• Al ser interrogada directamente, la esposa del paciente niega que este tenga antecedentes de consumo de drogas o alcohol en cantidades significativas, o que padezca alguna enfermedad psiquiátrica. Niega la presencia de drogas en el hogar. Niega presentar síntomas, incluyendo dolor de cabeza (como podría observarse si la alteración de la conciencia se debe a la exposición al monóxido de carbono).

Esto reduce la lista de posibles impresiones del proveedor para este paciente, como se muestra aquí.

• Intoxicación alcohólica
• Reacción alérgica
• ALOC
• Conductual/Psiquiátrico
• Monóxido de carbono
• Arritmia cardíaca
• Dolor torácico – IAMCEST
• Fiebre
• Hiperglucemia
• La hipoglucemia
• Sobredosis/Intoxicación/Ingestión
• Convulsión – Postictal
• Sepsis
• Choque
• Accidente cerebrovascular – menos probable

Con esta lista reducida de posibles Impresiones de Proveedores, decides solicitar una Impresión de Proveedor de ALOC y utilizar TP 1229 – Nivel de conciencia alterado para tratamiento. Para alteración del estado mental en este vídeo En este paciente, puede haber una amplia gama de patologías, entre las que se incluyen:

• Incautación
• Hipercalemia
• Hipoxia
• Sobredosis
• Uremia
• Tumor
• Sepsis/Choque séptico
• Embolia gaseosa
• Trazo
• Hemorragia subaracnoidea

Si bien todas las patologías mencionadas son posibles para este paciente con alteración repentina del estado mental, dado su historial de enfermedad renal crónica terminal, se debe considerar seriamente la uremia y la hiperpotasemia. No asistió a su última sesión de diálisis, y la acumulación de metabolitos tóxicos podría provocar una alteración del estado mental conocida como encefalopatía urémica. Además, debido al inicio repentino durante la diálisis, se deben considerar seriamente fallas en la máquina o complicaciones relacionadas con la diálisis, como sepsis (con riesgo de infecciones del torrente sanguíneo) y embolia gaseosa.

Te das cuenta de que el paciente sigue conectado a la máquina de diálisis. ¿Necesitarás desconectarlo? ¿Puedes desconectarlo? Necesitarás obtener más información. Al mirar a tu alrededor, encuentras la información de contacto de una enfermera de diálisis clínica sobre la mesa, junto a la tableta.

Los pacientes sometidos a hemodiálisis domiciliaria reciben un seguimiento exhaustivo por parte del servicio de diálisis. Las máquinas de diálisis domiciliaria son muy complejas y requieren interfaces de usuario que permitan a los pacientes y sus familias, sin formación médica formal pero con la orientación del servicio de diálisis, utilizarlas. La máquina de hemodiálisis domiciliaria debe ir acompañada de una tableta que monitoriza y almacena automáticamente información clave sobre las sesiones de diálisis del paciente.

En la pantalla de la tableta podrá observar la evolución de la presión arterial y la frecuencia cardíaca (que suelen controlarse cada 5-10 minutos durante la diálisis), así como las presiones en los lados venoso y arterial de la fístula durante la sesión. Las caídas bruscas de presión pueden indicar cambios en el equilibrio de líquidos o hipovolemia grave, lo que puede agravar la hipotensión y contribuir a la alteración del estado mental. Esto suele ocurrir en casos de deshidratación o sepsis grave.

Durante la hemodiálisis domiciliaria, los pacientes se conectan a una versión más pequeña de la máquina de diálisis para una sesión de 3 a 4 horas, hasta 4 veces por semana. El paciente debe tener cuidado al conectarse para asegurarse de que no entre aire en el tubo, ya que esto podría causar una embolia gaseosa. Una embolia gaseosa ocurre cuando burbujas de aire entran al torrente sanguíneo, bloqueando el flujo sanguíneo a órganos vitales como el cerebro, el corazón o los pulmones. Los síntomas de una embolia gaseosa varían según la ubicación de las burbujas en el cuerpo, y pueden ir desde síntomas similares a los de un derrame cerebral y confusión hasta problemas respiratorios, dolor en el pecho e hipotensión.

¿Dónde podría encontrar información adicional sobre la sesión de diálisis del paciente? Marque TODAS las opciones que correspondan.

• La tendencia de la presión arterial en las pastillas de diálisis
• Gráfico de presión de la tableta de diálisis
• El menú de configuración de la máquina de diálisis
• Evaluación de las líneas de diálisis
• Evaluación de motores de máquinas de diálisis

Explicación: La tableta de diálisis contiene información detallada sobre la sesión de diálisis del paciente, incluyendo la presión arterial y la presión en los tubos que lo conectan a la máquina. La evaluación de las líneas de diálisis puede detectar aire y sugerir una embolia gaseosa como posible causa. Los ajustes de la diálisis deben ser controlados por el paciente o el personal de enfermería y no suelen proporcionar información útil para una evaluación de urgencia. El personal de emergencias médicas no debe modificar estos ajustes. De igual manera, la evaluación de los motores mecánicos que bombean la sangre durante la diálisis no ayuda a reducir el diagnóstico diferencial ni a evaluar al paciente.

Usted evalúa con atención la tableta y los catéteres de diálisis del paciente. Su presión arterial se ha mantenido dentro de los límites normales y solo ha presentado una leve taquicardia de corta duración desde que comenzó a desorientarse. Su cónyuge revisa la tableta y observa que hubo una alarma por aire en el catéter al inicio de la sesión, además de ver varias burbujas de aire en los catéteres. Si bien el diagnóstico diferencial sigue siendo amplio, sospecha que la alteración del estado mental del paciente podría deberse a una embolia gaseosa. Se comunica con la base y le recomiendan el traslado al centro receptor más cercano y accesible. Comienza a preparar al paciente para el traslado y se pregunta cómo desconectarlo de la máquina de diálisis de forma segura. La esposa comenta que no recuerda cómo hacerlo, ya que él siempre lo ha hecho solo.

1. Llama al hospital base que te fue asignado.
2. Comuníquese con la enfermera de diálisis del paciente.
3. Consulte el manual de la tableta de diálisis.
4. Busca un manual de diálisis en casa

Explicación: La respuesta correcta es la B: contactar con la enfermera de diálisis del paciente. Contactar con la enfermera de diálisis, cuyo número suele estar junto a la máquina de diálisis o cerca de donde se encuentra el paciente, es la forma más eficiente y precisa de desconectar al paciente de la máquina de forma segura. Es posible que puedan desplazarse para ayudar con la desconexión o explicarle los pasos a seguir, ya sea a un familiar o a usted. Es poco probable que el personal médico del hospital tenga experiencia en la desconexión de catéteres de diálisis y, a diferencia de un microondas, probablemente no encontrará un manual de la máquina en casa. La tableta de diálisis es un buen recurso para identificar problemas con la diálisis; sin embargo, no contiene instrucciones para la conexión/desconexión.

Llamas a la enfermera de diálisis y te explican cómo desconectar al paciente de la máquina de diálisis de forma segura para facilitar el traslado. Te aclaran que el método de desconexión varía según el punto de acceso del paciente. Te envían un vídeo para que lo revises con tu esposa.

https://vimeo.com/1127299020/79fc5a81f2?share=copy&fl=sv&fe=ci

El familiar utiliza este video para recordar su capacitación previa y retira al paciente de la máquina de diálisis de forma segura. Si no hay ningún familiar, enfermero o cuidador disponible, debe comunicarse con la base para que le indiquen los pasos a seguir. Traslade al paciente al servicio de urgencias y realice el traspaso de información.

Seleccione TODAS las que correspondan

• Duración de la sesión de diálisis
• Última sesión completa de diálisis
• Historia de las alarmas
• Tendencia de los signos vitales
• Detección de aire en las líneas
• Información de contacto de la enfermera de diálisis

Explicación: Todas las respuestas anteriores son correctas. El traspaso de información es un momento crucial para transmitir datos importantes que faciliten el manejo de estos pacientes. Todo paciente de hemodiálisis domiciliaria debe contar con un informe que incluya la duración de la sesión, la fecha de su última sesión, el historial de alarmas y la evolución de sus signos vitales, así como el examen físico. La información de contacto de la enfermera es útil, ya que no todos los servicios de urgencias están equipados para atender a estos pacientes de inmediato. La marca y el modelo de la máquina de diálisis no son tan esenciales para el manejo de la emergencia.

El paciente llega a urgencias, donde se le coloca rápidamente en decúbito lateral izquierdo con la cabeza hacia abajo. Esta posición, conocida como posición de Durant, puede ayudar a prevenir que nuevas embolias gaseosas lleguen al cerebro cuando existe una alta sospecha de embolia gaseosa. Se realiza una evaluación exhaustiva del estado mental y se diagnostica al paciente con una embolia gaseosa venosa. El personal hospitalario determina que el paciente se beneficiaría de la terapia hiperbárica y coordina su traslado a una cámara hiperbárica. Se cree que el tratamiento es similar al de la embolia gaseosa por lesiones de buceo: el aumento de la presión atmosférica propio de la terapia hiperbárica reduce el tamaño de las burbujas de aire al permitirles desplazarse distalmente por los vasos sanguíneos, mejora el aporte de oxígeno y acelera la reabsorción del aire para reducir los síntomas y limitar la progresión de la embolia. Tras la terapia, la alteración del estado mental del paciente se resuelve y recibe el alta sin secuelas.

• El condado de Los Ángeles cuenta con muchos pacientes que reciben hemodiálisis en sus hogares, y esta cifra está en constante aumento.
• La información recopilada en el lugar de los hechos, así como la de la enfermera de diálisis y la revisión de la tableta, es crucial para la evaluación en urgencias de los pacientes de diálisis domiciliaria. El servicio de emergencias médicas debe llevar consigo la tableta de diálisis del paciente y la información de contacto de la enfermera de diálisis al trasladar a los pacientes al hospital.
• Al evaluar a pacientes con alteración del estado mental, continúe con su evaluación habitual (incluyendo glucemia, ECG, mLAPSS y LAMS), incluso mientras el paciente esté conectado a la máquina de diálisis. ¿mLAPSS positivo? Traslade al paciente al centro de atención de ictus más adecuado.
• La embolia gaseosa venosa es una complicación poco frecuente, pero importante, de la diálisis que debe sospecharse cuando un paciente presenta repentinamente alteración del estado mental, dolor torácico o disnea durante la diálisis. Se debe observar si hay aire visible en los conductos o si la máquina emite una alarma por presencia de aire.
• Se recomienda a los familiares y a las personas designadas que desconecten al paciente de su dispositivo doméstico durante una emergencia. Colabore con la familia y ayúdelos a desconectarlo. Si no hay contacto disponible, comuníquese con la base.

Rope R, Ryan E, Weinhandl ED, Abra GE. Diálisis domiciliaria: una introducción para el internista. Revisión anual de medicina. 2024;75:205-217. doi:10.1146/annurev-med-050922-051415