Emergi-Press: Caso práctico – Edición de enero/febrero

¿Cuál de las siguientes debería ser tu próxima diagnóstico ¿Acción en este paciente con estado mental alterado en el campo?

1. Hacer preguntas sobre el deseo de hacerse daño a sí mismo o a los demás.
2. Controlar la glucosa en sangre
3. Realizar un ECG de 12 derivaciones para evaluar su taquicardia.
4. Solicitar asistencia policial

Respuesta correcta: B

Explicación: Se debe realizar una medición rápida de glucosa en las primeras etapas de cualquier paciente con ALOC. La hipoglucemia es una causa común de ALOC y puede simular síntomas de intoxicación y accidente cerebrovascular. Identificar y corregir la hipoglucemia puede resolver rápidamente los síntomas. Las demás medidas pueden ser apropiadas posteriormente, pero no reemplazan la necesidad de una medición inmediata de glucosa durante la evaluación inicial.

La comprobación de glucosa en sangre se realiza por TP 1229, Nivel Alterado de Conciencia (ALOC) y regresa a los 76. Continúa con una evaluación secundaria enfocada, observando signos compatibles con intoxicación o abstinencia, como temblores, sudoración e inquietud. Presenta taquicardia persistente y no puede responder preguntas básicas sobre dónde se encuentra, cuánto tiempo lleva allí o cómo planea cuidarse.

Dados los temblores, la sudoración y la inquietud del paciente, ¿cuál es la causa subyacente más probable de su ALOC?

1. Intoxicación alcohólica
2. Abstinencia de alcohol
3. La hipoglucemia
4. Sobredosis de opioides

Respuesta correcta: B

Explicación: Los pacientes ALOC, temblores, sudoración e inquietud son signos clásicos de abstinencia de alcoholSe ha descartado hipoglucemia con una prueba rápida de glucosa normal. La intoxicación alcohólica suele causar... dificultad para hablar, falta de coordinación y deterioro del juicio, pero no suele producir taquicardia, temblores ni sudoración que se observan durante la abstinencia.

Al reconocer que las discapacidades del paciente van más allá de una simple intoxicación, le informa que desea trasladarlo al hospital para una evaluación. Se muestra inflexible y afirma claramente que no desea abandonar su asiento. Cuando le pregunta por qué se niega a ser trasladado, responde: "Estoy esperando a alguien". Rechaza de nuevo la comida y el agua, así como su oferta de ayudarlo a levantarse o a ir a una zona más segura, lejos del cubo de basura y los vidrios rotos.

¿Cuáles de los siguientes son criterios utilizados para determinar discapacidad grave según la SB‑43? (Seleccione todas las que correspondan)

1. No se puede proporcionar comida, ropa o refugio.
2. No se puede garantizar la seguridad personal
3. Incapaz de participar de manera significativa en una conversación
4. No se puede acceder a la atención médica necesaria
5. No puede seguir instrucciones

Respuesta correcta: A, B, D

Explicación: Según la ley SB‑43, la discapacidad grave se define como la incapacidad de una persona para satisfacer sus necesidades básicas. comida, ropa, refugio, asegurar seguridad personal, o acceder atención médica necesaria debido a un trastorno de salud mental, trastorno grave por consumo de sustancias o ambosSu incapacidad para mantener una conversación significativa no indica en sí misma una discapacidad grave. El enfoque se centra en el deterioro funcional que afecta la supervivencia, la seguridad y la atención., no simplemente confusión, problemas de comunicación o incumplimiento.

Las llagas abiertas del paciente, su rechazo a la comida y la exposición prolongada a riesgos ambientales indican que no está satisfaciendo sus necesidades básicas. Los vidrios rotos, la basura esparcida, las botellas llenas de orina y la proximidad al tráfico peatonal fuera de la tienda aumentan aún más el riesgo de lesiones.

Estos hallazgos le impulsan a ampliar su evaluación más allá de la estabilización médica y considerar si el paciente puede cumplir Criterios de discapacidad grave según la SB-43.

El paciente se niega a ser transportado y podría cumplir los criterios de discapacidad grave según la SB-43. Es importante que realice y el documento Una evaluación de la seguridad funcional mediante preguntas sencillas y concretas al paciente y la documentación de sus respuestas. Ejemplos de preguntas formuladas al paciente y la documentación resultante pueden incluir:

• Le pregunté al paciente: "¿Tiene dónde pasar la noche?". El paciente respondió: "Tengo todo lo que necesito".
• Le pregunté al paciente: "¿Ha comido hoy?". El paciente se encogió de hombros, pero se negó a responder a la pregunta o a proporcionar información sobre su última ingesta de alimentos.
• Le pregunté al paciente: "¿Entiendes que estás tumbado cerca de cristales rotos?". El paciente respondió: "Aquí no hay cristales. Se me rompieron los míos. Veo el mundo sin ellos", con una risa inapropiada.
• Le comenté al paciente que las heridas en sus brazos parecían posiblemente infectadas y le pregunté si un médico las había revisado. El paciente respondió: "Que se jodan tú y tus médicos. Que se jodan".

Como se indicó en las preguntas anteriores, el paciente no puede describir ningún plan para obtener alimento, alojamiento ni atención médica para sus heridas. Continúa rechazando sus ofertas de transporte a Urgencias.

P: ¿Qué debería hacer a continuación?

1. Comuníquese con la policía para evaluar si se le puede imponer una retención 5150
2. Documentar la negativa del paciente a ser transportado y abandonar la escena.
3. Sujetar por la fuerza y ​​sedar al paciente para su transporte, si es seguro hacerlo.
4. Proporcionar recursos para centros de sobriedad en el área.

Respuesta correcta: A

Explicación: Según la ley SB-43, los pacientes que no pueden satisfacer sus necesidades básicas, mantener su seguridad personal o acceder a la atención médica necesaria pueden cumplir los criterios de discapacidad grave para una retención 5150. Los servicios de emergencias médicas (SME) deben involucrar a las fuerzas del orden en lugar de dejar al paciente en riesgo o intentar transportarlo por la fuerza sin la asistencia de las fuerzas del orden. Ofrecer tratamiento para la adicción a las drogas o recursos para la sobriedad puede ser apropiado para pacientes intoxicados o que reportan consumo activo de drogas, pero que no cumplen los criterios de discapacidad grave.

Llegan las fuerzas del orden y, tras presentar sus inquietudes, se evalúa al paciente y se le coloca en espera 5150. Lo acompañan a la ambulancia, pero presenta agitación y recibe midazolam 10 mg intramuscular por agitación severa, se le conecta a monitores con capnografía nasal y también recibe 1 litro de solución salina normal para su taquicardia persistente. Mantiene la monitorización continua de sus constantes vitales y estado mental durante todo el traslado, permaneciendo alerta ante cualquier empeoramiento de temblores, agitación o signos de disminución de la ventilación/volumen corriente. Su traslado al Servicio de Urgencias incluye sus observaciones sobre su desorientación inicial, la negativa a recibir atención, los peligros ambientales que presenció y las circunstancias que motivaron la evaluación 5150.

Sus acciones garantizan la seguridad inmediata del paciente, facilitan una evaluación médica adecuada y demuestran cómo EMS puede reconocer una discapacidad grave según la SB-43.

¿Cuál de las siguientes opciones describe mejor el enfoque principal del EMS al evaluar a un paciente según el SB-43?

1. Evaluación del deterioro funcional que afecta las necesidades básicas, la seguridad y el acceso a la atención
2. Diagnóstico de un trastorno específico de salud mental o consumo de sustancias
3. Determinar planes de tratamiento a largo plazo para afecciones psiquiátricas
4. Realización de una evaluación cognitiva completa en el campo

Respuesta correcta: A

 Explicación: Según la SB‑43, EMS se centra en identificar deficiencias funcionales que amenazan la capacidad de un paciente para satisfacer sus necesidades básicas, mantener su seguridad personal o acceder a la atención médica necesaria. EMS sí No Realizar diagnósticos psiquiátricos formales, determinar planes de tratamiento a largo plazo o realizar evaluaciones cognitivas completas. Su papel es Reconocer los riesgos inmediatos y conectar al paciente con los recursos adecuados para garantizar la seguridad.

P: ¿Cuál de las siguientes preguntas podría hacer como parte de su evaluación de posible discapacidad grave según la SB-43?  (Seleccione todas las que correspondan)

1. ¿Tiene usted acceso a alimentos y agua en este momento?
2. ¿Has consumido alcohol o drogas recientemente?
3. ¿Te sientes triste o ansioso?
4. ¿Dónde planeas dormir esta noche?
5. ¿Está recibiendo alguna atención médica para sus heridas?

Respuesta correcta: A, B, D, E

Explicación: Las preguntas sobre supervivencia inmediata, alojamiento, redes de apoyo, consumo reciente de sustancias y capacidad para atender afecciones médicas son relevantes para evaluar la capacidad funcional y los posibles riesgos. Las preguntas sobre el estado emocional, si bien son clínicamente útiles, no determinan la discapacidad grave según la SB 43 y, por lo tanto, no son necesarias para la evaluación de discapacidad grave según la SB-43. Sin embargo, si le preocupa la posibilidad de depresión mayor o pensamientos o intentos de suicidio, esta pregunta puede ser relevante.

Al ser interrogado específicamente, el paciente relata que lleva casi 12 meses viviendo en la calle tras perder su apartamento. Antes trabajaba como manitas y jornalero, pero ahora se gana la vida mendigando, ya que no tiene derecho a prestaciones como la EBT. Informa que sus heridas comenzaron como cortes y rasguños por dormir a la intemperie, y añade: «Esto es parte del trato cuando no tienes a nadie ni nada que te ayude. Estás atrapado aquí y tienes que arreglártelas para sobrevivir».

Explica que ha estado durmiendo en un campamento cercano, alternando con un refugio en las noches particularmente frías, y que tiene suficiente dinero mendigando para comprar comida "si pierdo la hora de comer en el refugio o la fila es demasiado larga". Afirma que tiene presión arterial alta y que actualmente está tomando antibióticos por una herida infectada en la pierna. Reconoce el consumo ocasional de metanfetamina (la última vez hoy) y el consumo diario de alcohol. No tiene familia cerca, pero informa que está conectado con un trabajador social en la misión cercana que "está tratando de conseguirme un lugar". Rechaza el transporte al hospital y prefiere continuar hasta un campamento cercano donde durmió anoche.

Con base en la presentación del paciente, ¿cumple el paciente los criterios de discapacidad grave según la SB-43?

1. Sí, porque no tiene hogar y tiene heridas leves.
2. Sí, porque consumió metanfetamina hoy temprano.
3. No, porque está alerta y orientado y puede comunicar su plan.
4. No, porque puede obtener alimento, alojamiento y atención médica de forma independiente.

Respuesta correcta: D

Explicación: Aunque el paciente se encuentra sin hogar, desaliñado y consumió metanfetamina y alcohol esta mañana, demuestra que puede satisfacer sus necesidades básicas, mantener su seguridad personal y acceder a recursos cuando los necesita. Esto demuestra que... No Cumplen los criterios de la SB 43 para discapacidad grave. La falta de vivienda, las lesiones leves o el consumo reciente de sustancias por sí solos no constituyen discapacidad grave si el paciente conserva su independencia funcional.

Confirma que comprende los riesgos de rechazar el tratamiento médico y que puede volver a llamar al 911 en el futuro si desea recibir atención médica. También verifica que comprende las instrucciones para el cuidado de sus heridas y le recalca que debe buscar atención médica si sus lesiones empeoran o si presenta nuevos síntomas. El paciente acepta sus instrucciones y continúa sano y salvo hacia el campamento. Aunque le pide que firme la declaración de la AMA, el paciente se niega a hacerlo.

• La SB-43 amplía la definición de discapacidad grave para incluir el trastorno grave por consumo de sustancias, así como las condiciones de salud mental como factores que afectan las necesidades básicas, la seguridad o el acceso a la atención.
• Los servicios médicos de emergencia no necesitan examinar ni diagnosticar a todos los pacientes, pero deben permanecer alerta ante cualquier inquietud relacionada con amenazas a la seguridad, las necesidades básicas o el acceso a la atención.
• Es más probable que la consideración de campo de una retención de 5150 según los criterios SB-43 se aplique cuando se evalúa a un paciente con un problema médico que se niega a ser transportado.
• En caso de preocupación, EMS puede involucrar a las fuerzas del orden para realizar una retención 5150, comunicarse con equipos de crisis de salud mental si están disponibles o transportar al paciente si está médicamente inestable.
• En los casos en que el paciente acepte el transporte desde una situación en la que de otro modo consideraría una retención 5150, informe al personal del Departamento de Emergencias sobre la situación y sus inquietudes.
• El reconocimiento y la intervención tempranos pueden mejorar la seguridad tanto del paciente como de la comunidad.