Ο ασθενής είναι τώρα ενεργά κατάσχεση. Δεδομένου του αναφερόμενου ιστορικού υποτιθέμενης επιληπτικής δραστηριότητας, τώρα με μάρτυρα επιληπτικών κρίσεων και χωρίς επιστροφή στην αρχική νοητική κατάσταση μεταξύ των δύο, πληροί επομένως τα κριτήρια για το status epilepticus. Θα πρέπει να διοικείται ανά Πρωτόκολλο θεραπείας 1231 – Κατάσχεση.

Σύμφωνα με αυτό το πρωτόκολλο και στην αξιολόγηση ενός ασθενούς με ενεργό σπασμό, τα επόμενα βήματα που πρέπει να γίνουν είναι:

• Αξιολογήστε τα ABC και παρέμβετε όπως υποδεικνύεται
• Διαχειριστείτε την κρίση με μιδαζολάμη IM/IN
• Δημιουργήστε αγγειακή πρόσβαση όπως απαιτείται μετά τη χορήγηση της αρχικής IM/IN μιδαζολάμης
• Ελέγξτε τη γλυκόζη του αίματος

Ερώτηση:

Ποια ευρήματα στη φυσική εξέταση μπορεί να υποδηλώνουν μη σπασμωδική κατάσταση επιληψίας;

1. Έλλειψη φωνητικών ήχων
2. Διμερής απόκλιση βλέμματος προς τα αριστερά
3. Χαλαρός τόνος στα άνω άκρα
4. Αναπνοές που είναι βαθιές γρήγορες αναπνοές

Απάντηση: 2. Η αμφίπλευρη απόκλιση του βλέμματος υποδηλώνει μη σπασμωδική επιληπτική κατάσταση σε έναν κατά τα άλλα μη ανταποκρινόμενο ασθενή. Ο γιατρός πρέπει να σηκώσει τα βλέφαρα για να ανιχνεύσει την απόκλιση του βλέμματος. Η έλλειψη φωνητικών ήχων μπορεί να είναι φυσιολογική για την αμέσως μετά την ύφεση περίοδο ενώ ο ασθενής αναρρώνει. αυξημένη ο τόνος ή τα σφιγμένα/άκαμπτα χέρια/πόδια, σε αντίθεση με τον μειωμένο τόνο, υποδηλώνουν συνεχιζόμενη κρίση. Η αναπνοή κατά τη διάρκεια μιας κρίσης είναι συχνά ακανόνιστη. Οι γρήγορες βαθιές αναπνοές υποδηλώνουν περισσότερο μια υποκείμενη οξέωση (αναπνοή Kussmaul) όπως συμβαίνει στη Διαβητική Κετοξέωση (DKA).

Ο εντοπισμός της αιτίας της κρίσης είναι σημαντικός για το EMS επειδή μπορεί να επηρεάσει τον προορισμό και την τελική φροντίδα. Οι επιληπτικές κρίσεις συμβαίνουν για πολλούς διαφορετικούς λόγους και έχουν μια ευρεία διαφορά, όπως:

• Σοβαρή υπογλυκαιμία
• Υπαραχνοειδής ενδοκρανιακή αιμορραγία
• Υπερδοσολογία φαρμάκων/τοξινών
• Υπονατριαιμία
• Επιληψία (επιληπτική διαταραχή)
• Λοίμωξη (μηνιγγίτιδα/εγκεφαλίτιδα)
• Τραύμα
• Εγκεφαλική Μάζα/Όγκος
• Εκλαμψία

Οι κλινικοί γιατροί του EMS θα πρέπει επίσης να γνωρίζουν ορισμένα μιμητικά επιληπτικών κρίσεων που μπορεί να εμφανίζονται ως δραστηριότητα παρόμοια με τις κρίσεις για την οποία καλούνται οι πάροχοι:

• Συγκοπή
• Εγκεφαλικό/ΤΙΑ
• Κινητικές διαταραχές (π.χ. δυστονία)

Η φροντίδα για αυτές τις καταστάσεις καλύπτεται σε άλλα Πρωτόκολλα της κομητείας του Λος Άντζελες.

Εκλαμψία θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη από νωρίς σε αυτόν τον επιληπτικό ασθενή. Η παρουσία ενός νεογέννητου μωρού που κλαίει στο σπίτι υποδηλώνει ότι ο ασθενής είναι μετά τον τοκετό.

• Θα πρέπει να υπάρχει υποψία εκλαμψίας σε ασθενείς που έχουν ηλικία κύησης ≥ 20 εβδομάδων ή έως 6 εβδομάδες μετά τον τοκετό με αρτηριακή πίεση ≥ 140/90 με επιληπτικές κρίσεις ή αλλοιωμένη ψυχική κατάσταση.
• Η έρευνα υποδηλώνει ότι έως και το 1/5 των ασθενών με εκλαμψία μπορεί να έχουν φυσιολογική αρτηριακή πίεση τη στιγμή της αξιολόγησης, επομένως η κλινική υποψία θα πρέπει να παραμείνει υψηλή.
• Η ιστορία μπορεί να βασίζεται σε μεγάλο βαθμό στα μέλη της οικογένειας που έγιναν μάρτυρες της κρίσης.
• Σε περίπτωση απουσίας επιληπτικών κρίσεων, τα ίδια κριτήρια αρτηριακής πίεσης θα πρέπει να θεωρούνται διαγνωστικά για την προεκλαμψία, ειδικά σε ασθενείς που παρουσιάζουν νέο οίδημα κάτω άκρων, αλλαγές στην όραση, κεφαλαλγία ή πόνο στο άνω δεξιό τεταρτημόριο.
• Οι ασθενείς που είναι έγκυες ή μετά τον τοκετό με νέα επιληπτική κρίση θα πρέπει να αντιμετωπίζονται σύμφωνα με ΤΠ 1231 – Κατάσχεση με γρήγορη μεταφορά σε Περιγεννητικό Κέντρο.

Υπογλυκαιμία είναι ένας κοινός λόγος για τον οποίο ένας ασθενής εμφανίζει επιληπτικές κρίσεις και θα πρέπει να ελέγχεται νωρίς στην αξιολόγηση για οποιονδήποτε ασθενή με συνεχιζόμενη ALOC κατά την άφιξη του EMS. Οι πάροχοι θα πρέπει να λαμβάνουν ένα σημείο φροντίδας γλυκόζης κατά τη διάρκεια όλων των αξιολογήσεων των κρίσεων μετά τη χορήγηση μιας πρώτης δόσης IM/IN μιδαζολάμης εάν το άτομο έχει ενεργή κρίση.

• Εάν γλυκόζη <60, θεραπεύστε σύμφωνα με TP 1203 – Επείγοντα περιστατικά διαβήτη or TP-1203-P – Επείγοντα περιστατικά διαβήτη με δεξτρόζη 10% (250 mL IV/IO για ενήλικες ή παιδιά >24 kg, ανά 1309 για παιδιατρικούς <24 kg) ή γλυκαγόνη IM εάν δεν είναι δυνατή η επίτευξη IV πρόσβασης.

Υποαραχνοειδής αιμοραγία ή άλλη ενδοκρανιακή αιμορραγία είναι μια πιθανή αιτιολογία για ασθενή με αναφερόμενη κεφαλαλγία πριν από την κρίση. Το αίμα εντός του ΕΝΥ πιστεύεται ότι ασκεί τόσο μαζική επίδραση, απελευθέρωση γλουταμικού (ένας διεγερτικός νευροδιαβιβαστής) όσο και εστιακή ισχαιμία στις περιοχές αιμορραγίας, με αποτέλεσμα αγγειόσπασμο και επιληπτικές κρίσεις. Αυτοί οι ασθενείς θα πρέπει ακόμα να αντιμετωπίζονται ανά ΤΠ 1231- Κατάσχεση or ΤΠ 1231-Π. Ωστόσο, μπορείτε να εξετάσετε την επαφή με τη βάση για καθοδήγηση προορισμού, καθώς αυτοί οι ασθενείς μπορεί να εξυπηρετούνται καλύτερα σε ένα εξειδικευμένο κέντρο με νευροχειρουργικές ικανότητες.

Υπονατριαιμία είναι μια πιθανή αιτία επιληπτικών κρίσεων αλλά απίθανο σε νεαρό ασθενή που κατά τα άλλα είναι υγιής και διατηρεί κανονική διατροφή μετά από έναν τοκετό χωρίς επιπλοκές. Ωστόσο, ασθενείς που παρουσίασαν σημαντική αιμορραγία μετά τον τοκετό κατά τη διάρκεια του τοκετού τους μπορεί να υποστούν βλάβη στην υπόφυση με αποτέλεσμα το σύνδρομο Sheehan. Η σχετική ισχαιμία στον αδένα από αιμορραγία μετά τον τοκετό μπορεί να οδηγήσει σε υποθυρεοειδισμό, υπονατριαιμία, υπογλυκαιμία και υπόταση.

Μηνιγγίτιδα/Εγκεφαλίτιδα θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη για νέες επιληπτικές κρίσεις. Μια μόλυνση του βλεννογόνου της μήτρας μετά τον τοκετό (που ονομάζεται ενδομητρίτιδα) μπορεί να εξαπλωθεί μέσω της κυκλοφορίας του αίματος σε άλλες περιοχές του σώματος, συμπεριλαμβανομένων των μηνίγγων και του εγκεφάλου. Αυτοί οι ασθενείς θα παρουσιάσουν πυρετό ή σημεία σήψης και θα πρέπει να αντιμετωπίζονται τόσο για επιληπτικές κρίσεις όσο και για ανά TP 1204 – Πυρετός/ΣήψηΤο HIFU, ή Υψηλής Έντασης Εστιασμένος Υπέρηχος, στοχεύει επίσης στο πρόσωπο και τον λαιμό. Προσφέρει θεραπεία σε γρήγορες εκπομπές, γεγονός που κάνει τις συνεδρίες θεραπείας συντομότερες. ΤΠ 1204-Π. Σε αυτόν τον ασθενή που προηγουμένως δεν είχε κεφαλαλγία πριν από την επιληπτική κρίση, η διάγνωση είναι λιγότερο πιθανή.

• Η ασθενής λαμβάνει 10 mg μιδαζολάμη IM με διακοπή της επιληπτικής της δραστηριότητας. Εμφανίζεται post-ictal με GCS 10 μετά τη θεραπεία.
• Τοποθετείται ενδοφλέβια 18 g στο δεξιό AC και η γλυκόζη αίματος σημειώνεται ότι είναι 126.
• Μεταφέρεστε στο πλησιέστερο περιγεννητικό κέντρο δεδομένης της ανησυχίας σας για εκλαμψία μετά τον τοκετό.

Παρόλο που ο ασθενής είναι μετά τον τοκετό, η εκλαμψία παραμένει επείγουσα μαιευτική κατάσταση και αντιμετωπίζεται καλύτερα σε νοσοκομείο που έχει άμεσα προσβάσιμους εφημερεύοντες μαιευτήρες, όπως απαιτείται σε όλα τα περιγεννητικά κέντρα στην κομητεία του Λος Άντζελες.

• Το GCS της βελτιώνεται σταθερά κατά τη διάρκεια της μεταφοράς των 20 λεπτών.
• Κατά την άφιξη στο νοσοκομείο, είναι GCS 15 και μπορεί να δώσει το ιστορικό στους γιατρούς, αλλά δεν θυμάται τις κρίσεις. Ο ασθενής μεταφέρεται σε αίθουσα ανάνηψης όπου ο γιατρός συνιστά πρόσθετες θεραπείες για διαχείριση.

Στην κομητεία του Λος Άντζελες, η προνοσοκομειακή διαχείριση της εκλαμψίας συνίσταται στον έλεγχο των επιληπτικών κρίσεων με βενζοδιαζεπίνες. Ωστόσο, στη νοσοκομειακή φάση της θεραπείας φροντίδας για επιληπτικές κρίσεις που σχετίζονται με εκλαμψία περιλαμβάνει θειικό μαγνήσιο, με δόση φόρτωσης 4-6 g IV ακολουθούμενη από δόση συντήρησης 1-2 g/ώρα. Επιπρόσθετες βενζοδιαζεπίνες ή αντιεπιληπτικά μπορεί να είναι απαραίτητες για τον έλεγχο των συνεχιζόμενων κρίσεων. Μόλις υποχωρήσει η κρίση, τα φάρμακα που μειώνουν την αρτηριακή πίεση, όπως η λαβεταλόλη ή η υδραλαζίνη, μπορούν να χρησιμοποιηθούν με στόχο < 130/80. Ο έλεγχος της αρτηριακής πίεσης πρέπει να γίνεται προσεκτικά υπό συνεχή παρακολούθηση λόγω των κινδύνων που συνδέονται με την απότομη πτώση της αρτηριακής πίεσης. Αυτοί οι ασθενείς μπορεί να λάβουν αξονική τομογραφία κεφαλής για να αποκλείσουν άλλες παθολογίες και θα χρειαστούν εισαγωγή για συνεχή παρακολούθηση και αξιολόγηση για ηπατική και νεφρική βλάβη.

Ερώτηση:

Μια γυναίκα 22 ετών καλεί το 9-1-1 για ήπιες κράμπες στην κοιλιά με ναυτία/έμετο. Κατά την αξιολόγηση είναι εμφανώς έγκυος και βρέθηκε ότι έχει αρτηριακή πίεση 135/102 με καρδιακό ρυθμό 85. Αρνείται οποιοδήποτε ιστορικό υποκίνησης τραύματος, κολπικής αιμορραγίας. Η ημερομηνία λήξης της εγκυμοσύνης της είναι σε δυόμισι μήνες. Σε ποιον προορισμό πρέπει να μεταφερθεί αυτός ο ασθενής;

1. Η πιο προσιτή λήψη
2. Παιδιατρικό Κέντρο
3. Περιγεννητικό Κέντρο
4. Κέντρο τραυμάτων

Απάντηση: 3. Αυτή η ασθενής εκτιμάται ότι είναι στην 30η εβδομάδα κύησης (ημερομηνία λήξης σε 2.5 μήνες) και παρουσιάζει ήπια αυξημένη συστολική και σημαντικά αυξημένη διαστολική πίεση. Οι γιατροί θα πρέπει να υποψιάζονται προεκλαμψία. Αυτή η ασθενής θα πρέπει να αντιμετωπίζεται σε περιγεννητικό κέντρο με άμεση πρόσβαση σε μαιευτήρες που μπορούν να συμμετέχουν στη φροντίδα της.

Έχοντας μεγάλη υποψία για προεκλαμψία και εκλαμψία και στις δύο έγκυες ασθενείς μετά τον τοκετό είναι σημαντικός για τη βελτίωση των αποτελεσμάτων του ασθενούς. Σύμφωνα με μια πηγή έγγραφο που προετοιμάστηκε για κλινικούς γιατρούς EMS από το Αμερικανικό Κολλέγιο Μαιευτήρων και Γυναικολόγων (ACOG), πάνω από το 80% των θανάτων που σχετίζονται με την εγκυμοσύνη μπορούν να προληφθούν και έως και το 7% των μητρικών θανάτων οφείλονται σε υπερτασικές διαταραχές της εγκυμοσύνης. Ο εντοπισμός της μητρικής υπέρτασης είναι ζωτικής σημασίας καθώς οι κλινικοί γιατροί του EMS είναι συχνά το πρώτο επίπεδο επαφής για πολλές έγκυες ασθενείς. Το EMS έχει να παίξει σημαντικό ρόλο στη διαχείριση αυτών των ασθενών και στην παράδοση τους σε μια εγκατάσταση με κατάλληλο εξοπλισμό και ειδικούς πόρους. Ένας βασικός παράγοντας που εντοπίστηκε στους θανάτους που σχετίζονται με την υπέρταση ήταν η αδυναμία μεταφοράς ασθενών από το ένα νοσοκομείο στο άλλο με υψηλότερο επίπεδο φροντίδας. Η ταχεία διαλογή και η μεταφορά σε ένα περιγεννητικό κέντρο μπορεί να αποτρέψει σημαντικές καθυστερήσεις που σχετίζονται με τις μεταφορές μεταξύ των εγκαταστάσεων και μπορεί να σώσει μια ζωή.

• Η αρτηριακή πίεση > 140/90 θα πρέπει να θεωρείται προεκλαμψία/εκλαμψία σε έγκυο ή μετά τον τοκετό ασθενή.
• Η εκλαμψία θα πρέπει να εξετάζεται σε κάθε έγκυο ή μετά τον τοκετό ασθενή με νέα έναρξη κρίσης ή ALOC.
• Οι μάρτυρες επιληπτικής δραστηριότητας θα πρέπει πρώτα να αντιμετωπίζονται με IM/IN μιδαζολάμη, ανεξάρτητα από την αιτία.
• Η αναγνώριση της μητρικής και της υπέρτασης μετά τον τοκετό είναι σημαντική για τη διασφάλιση της έναρξης θεραπειών για την προστασία των ασθενών από τον αδιάγνωστο κίνδυνο υψηλής αρτηριακής πίεσης κατά τη διάρκεια και μετά την εγκυμοσύνη.